DICA DO AUTOR: Questão sobre indicações corretas de tratamento farmacológico da osteoporose. As indicações absolutas para iniciar terapia específica (bisfosfonatos, teriparatida, romosozumabe, denosumabe) incluem:

1) Fratura por fragilidade prévia (qualquer localização: vértebra, quadril, punho, úmero proximal) — indicação mais forte, independentemente do T-score.
2) T-score ≤ -2,5 em coluna lombar ou colo femoral — diagnóstico densitométrico de osteoporose.
3) FRAX com alto risco (fratura maior ≥20% ou fratura de quadril ≥3% em 10 anos) mesmo com T-score entre -1,0 e -2,5.
4) Corticoterapia prolongada com dose ≥7,5 mg/dia de prednisona por ≥3 meses (ou equivalente) — osteoporose induzida por glicocorticoides (GIOP).

Análise da alternativa D: Mulher de 72 anos + T-score -2,4 (osteoporose densitométrica) + fratura vertebral por fragilidade documentada por radiografia → indicação absoluta de tratamento específico com bisfosfonato (alendronato 70mg/semana VO, ácido zoledrônico 5mg/ano IV) ou anabólico (teriparatida ou romosozumabe para alto risco de nova fratura) + suplementação de cálcio (1000-1200 mg/dia) + vitamina D (800-2000 UI/dia), garantindo suficiência antes de iniciar bisfosfonato.

Importante: Os bisfosfonatos são contraindicados com TFG < 30 ml/min (DRC estágio 4-5). Devem ser usados com cautela entre TFG 30-45 ml/min.

Alternativa A: INCORRETA. T-score de -1,0 corresponde a osteopenia (não osteoporose). Com FRAX de 8% (fratura maior) e 1,5% (quadril) — ambos abaixo dos limiares de tratamento farmacológico (≥20% e ≥3%, respectivamente) — e sem fratura prévia, a indicação de ácido zoledrônico anual é excessiva e sem suporte nas diretrizes. A conduta seria otimizar medidas não farmacológicas (cálcio, vitamina D, exercício, prevenção de quedas) e reavaliar.

Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de vitamina D (17 ng/mL) com hiperparatireoidismo secundário deve ser corrigida antes de iniciar o bisfosfonato — caso contrário, o bisfosfonato pode precipitar hipocalcemia grave ao suprimir a remodelação óssea em um osso já com mineralização comprometida. A correção da vitamina D deve preceder o tratamento.

Alternativa C: INCORRETA. Mulher de 48 anos com artrite reumatoide + prednisona 10 mg/dia há 5 anos + T-score -2,3 tem indicação de bisfosfonato (GIOP = osteoporose induzida por glicocorticoides), não apenas cálcio+vitamina D. As diretrizes da ACR para GIOP recomendam bisfosfonato para doses ≥7,5 mg/dia por ≥3 meses, especialmente com T-score ≤-2,5 ou -2,0 na presença de outros fatores de risco. Apenas cálcio+vitamina D é tratamento insuficiente neste cenário.

Alternativa D: CORRETA. Mulher de 72 anos com T-score -2,4 (osteoporose densitométrica) e fratura vertebral por fragilidade documentada (radiologicamente) tem indicação absoluta e incontestável de tratamento específico para osteoporose — bisfosfonato ou anabólico + correção de vitamina D e cálcio. A fratura vertebral por fragilidade é o marcador de maior risco de nova fratura.

Alternativa E: INCORRETA. Doença renal crônica estágio 5 (TFG < 15 ml/min) em hemodiálise é contraindicação formal aos bisfosfonatos orais e EV. O metabolismo mineral nos pacientes em diálise é complexo (osteodistrofia renal, osso adinâmico) e exige abordagem especializada com nefrologista — bisfosfonatos podem acumular no osso e causar osteomalacia grave nesse contexto.

RESPOSTA: Alternativa D