Dica do autor: IRA é um tema que exige bater o olho e saber diferenciar os mecanismos: pré-renal (hipoperfusão reversível), renal/intrínseca (lesão direta do parênquima — túbulo, interstício ou glomérulo) e pós-renal (obstrução). A fração excretada de sódio (FENa) é uma ferramenta útil — no pré-renal, com rim funcional e sem uso de diurético, a FENa costuma ser baixa (2%). Agentes medicamentosos têm mecanismos diferentes: alguns provocam nefrite intersticial de caráter alérgico (ex.: sulfonamidas), outros promovem necrose ou obstrução tubular por cristalização (nefropatia por cristais) e há ainda os que causam rabdomiólise com liberação de pigmento (mioglobina) e lesão tubular por pigmento. A presença prévia de doença renal crônica é, de fato, o fator clínico de maior valor preditivo para desenvolvimento de IRA — rim já comprometido tolera pior um insulto agudo. Por fim, mortalidade varia muito com o contexto: IRA prerrenal tratada precocemente tem baixa mortalidade, enquanto formas intrarrenais graves (especialmente em pacientes críticos) apresentam mortalidade substancialmente maior.

Alternativa A: CORRETA. Reúne as assertivas II, III e IV, que estão corretas. II está certa porque tanto cocaína quanto as estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase) podem precipitar rabdomiólise; a liberação maciça de mioglobina causa nefropatia por pigmento e lesão tubular aguda. III também procede: a IRA pré-renal, quando identificada e corrigida, tem mortalidade bastante menor do que as formas intrínsecas; pacientes com IRA intrarrenal grave, especialmente em unidades de terapia intensiva, apresentam mortalidade alta (relatada em séries clínicas rastejando de dezenas de porcento até cifras muito elevadas em grupos selecionados). IV é correta: ter doença renal crônica pré-existente é o principal fator que aumenta o risco de desenvolver IRA frente a um novo insulto.

Alternativa B: INCORRETA. Esta opção junta I, IV e V. O item IV está correto (CKD é o maior preditor de IRA), mas os itens I e V têm problemas. I: sulfonamidas causam comumente nefrite intersticial aguda de caráter imunológico e podem também provocar nefropatia por cristalização com obstrução tubular — porém descrevê-las simplesmente como causadoras de necrose tubular aguda (ATN) é impreciso; o mecanismo cristalino/obstrutivo difere da clássica ATN tóxica ou isquêmica. V: na IRA pré-renal, na ausência de diuréticos, a FENa costuma ser baixa (<1%), e não maior do que 1% como diz o enunciado; portanto o V está errado. Como há ao menos um item falso, a alternativa inteira é incorreta.

Alternativa C: INCORRETA. Reúne I, II e III. II e III estão corretos (ver comentários acima), mas o item I é considerado impreciso: embora sulfonamidas possam provocar nefrite intersticial e nefropatia por cristais com obstrução tubular e IRA, caracterizá‑las como causa direta de necrose tubular aguda sem qualificar o mecanismo é inadequado. Por isso a combinação não é a melhor resposta.

Alternativa D: INCORRETA. Agrupa III, IV e V. III e IV estão corretos, mas o item V está errado — em IRA pré-renal sem diuréticos a FENa normalmente é menor que 1%, não maior. A presença desse item falso torna a alternativa incorreta.

Resposta: Alternativa A