Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: No trauma grave, o primeiro golpe é definido por lacerações de órgãos, tecidos e fratura e é responsável pela liberação de citocinas pró e anti-inflamatórias na circulação; o segundo golpe, caracterizado por ocorrência de insuficiência respiratória, hemorragia com instabilidade cardiocirculatória, isquemia ou reperfusão tecidual e contaminação; e o terceiro golpe causado pela ressuscitação inadequada, desencadeando exaustão metabólico-fisiológica. A tríade letal ou tríade da morte é caracterizada por um distúrbio metabólico que cursa com acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia e decorre da combinação desses 3 golpes. A hipoperfusão tecidual leva à alteração do metabolismo com adaptação anaeróbia e formação de lactato para geração de ATP, o qual se acumula e leva à redução do pH sanguíneo. O pH ácido interfere na atividade do fator VII da coagulação. A acidose pode ser gerada por uma redução da função cardíaca, por hidratação excessiva e por múltiplas transfusões sanguíneas. pH inferior a 7,2 leva à redução da contratilidade miocárdica, do débito cardíaco, à vasodilatação, hipotensão, bradicardia, arritmias cardíacas, redução do fluxo sanguíneo renal/hepático e diminuição da resposta às catecolaminas endógenas e exógenas. A hipotermia, caracteriza por uma queda da temperatura corporal abaixo de 35ºC pode ocorrer devido à demora no atendimento, vestimentas molhadas, abertura de cavidades, hemorragias volumosas, uso de fluidos não aquecidos e perda da capacidade termorregulação e leva a um distúrbio na cascata de coagulação com interferência no funcionamento do fator de von Willebrand. Para manejo adequado de pacientes politraumatizados graves a fim de se evitar a tríade letal foi criado, no fim da década de 90, o protocolo de ressuscitação de controle de danos que visa a restauração fisiológica e se resume em 3 condições básicas: uso limitado de cristaloides, reanimação balanceada e hipotensão permissiva. O controle de danos está indicado em algumas condições como traumas torácicos, com ferimento penetrante e PAS <90 mmHg, derrame pericárdio em trauma contuso ou penetrante e toracotomia de emergência, traumas abdominais e pélvicos com ferimento penetrante abdominal e PAS <90mmHg, trauma abdominal contuso, líquido livre intraperitoneal e PAS <90mmHg, fratura pélvica fechada, PAS 10 unidades deCH), acidose metabólica grave (pH <7,3), hipotermia (T <35ºC), coagulopatia diagnosticada por exames, tromboelastograma ou sangramento não cirúrgico e necessidade de tempo operatório maior que 90 minutos. As medidas para prevenção da hipotermia são: cobrir o paciente na sala de emergência, elevar a temperatura da sala de cirurgia, aquecer as soluções infundidas, usar colchão térmico e aquecedores no peri-operatório e no CTI e irrigar as cavidades torácica e/ou abdominal com solução salina aquecida no peri-operatório. A hipotensão permissiva é a manutenção da pressão arterial sistólica em valores em torno de 90 mmHg evitando uso excessivo de fluidos e de aminas vasoativas. A ressuscitação fluídica excessiva não aumenta a capacidade de transporte de oxigênio além de agravar a acidose (hiperclorêmica) e distúrbios de coagulação (coagulopatia dilucional), podendo levar inclusive à síndrome de angústia respiratória, SIRS e falência de múltiplos órgão e sistemas. Desta forma, deve-se utilizar concentrado de hemácias e plasma fresco congelado, na proporção de 1:1 em pacientes com choque hemorrágico grave, evitando excesso de cristaloides. O uso de ácido tranexâmico tem sido cada vez mais evidenciado por aumentar a estabilidade de coágulos.

Alternativa A: INCORRETA. A temperatura para aquecimento de fluidos é de 39ºC. Entretanto, apenas cristaloides podem ser armazenados em aquecedores ou aquecidos através da passagem por aquecedores de fluidos, hemoderivados, por sua vez, não podem ser armazenados em aquecedores, mas podem ser aquecidos pela passagem através de aquecedores de fluidos intravenosos.
Alternativa B: CORRETA. A meta na correção da acidose é manter o pH > 7,2, o excesso de base (BE) < - 6 e o lactato < 4mmol/L.
Alternativa C: INCORRETA. A hipotensão permissiva é um dos pilares do controle de danos, permitindo que a pressão arterial sistólica permaneça em torno de 90 mmHg.
Alternativa D: INCORRETA. A tromboelastografia seriada é o método de escolha para monitorização do estado de coagulação e para indicação de transfusão e de correção de coagulopatia. Quando não disponível, deve-se dosar, seriadamente, os níveis TP, INR, TTPa, hemoglobina, hematócrito, contagem de plaquetas e fibrinogênio, principalmente antes e após a transfusão.

Resposta: Alternativa B.