Dica do autor: A nefropatia diabética tem um curso clínico clássico: inicialmente ocorre hiperfiltração glomerular e, depois, aparece albuminúria (microalbuminúria que evolui para proteinúria) — só então vem a perda progressiva da filtração glomerular. Esse é o padrão mais comum, especialmente no diabetes tipo 1, que costuma demorar mais de uma década para desenvolver lesão renal manifesta. Por outro lado, na prática clínica moderna a apresentação nem sempre é tão “bonitinha”: no diabetes tipo 2 há grande variabilidade — tempo de doença frequentemente desconhecido, co-morbidades (hipertensão, doença vascular) e um fenótipo não-albuminúrico de doença renal diabética que pode cursar com redução da TFG sem proteinúria significativa. Portanto, para fechar o diagnóstico de nefropatia diabética a clínica (tempo de doença, presença de retinopatia, padrão de proteinúria), exames de imagem e, em casos atípicos, biópsia renal, são essenciais. O pulo do gato é: se o quadro for típico (duração longa, albuminúria progressiva, retinopatia), a hipótese de nefropatia diabética é forte; se o quadro for atípico (ausência de albuminúria, início muito rápido, sedimento ativo, ausência de retinopatia), é preciso buscar outras causas — entre elas nefropatia isquêmica e nefrosclerose.

Alternativa A: CORRETA. Na apresentação clássica da nefropatia diabética a proteinúria precede a queda da TFG. Em um paciente com diabetes há mais de 10 anos e TFG entre 30–60 ml/min sem proteinúria, a hipótese de nefropatia diabética típica fica menos provável e outras causas de doença renal crônica devem ser consideradas. Em resumo: a ausência de proteinúria em um quadro crônico e com redução de TFG torna a nefropatia diabética menos provável e justifica investigação adicional.

Alternativa B: CORRETA. Exato — quando há redução da TFG sem proteinúria é imprescindível excluir causas não diabéticas, entre elas a nefropatia isquêmica/renovascular e a nefrosclerose. Pacientes diabéticos têm alta prevalência de doença vascular, por isso investigar estenose de artéria renal, assimetria do tamanho renal, história de angina/AVC, sedimento urinário, e considerar imagem (US, Doppler, angio) é fundamental antes de atribuir a queda da TFG exclusivamente ao diabetes.

Alternativa C: CORRETA. Verdade — no diabetes tipo 1 a hipertensão nem sempre está presente nas fases iniciais da nefropatia; a PA tende a aumentar com a progressão para proteinúria e diminuição da TFG. Em outras palavras: a ausência de hipertensão não afasta a possibilidade de nefropatia early-stage no DM1, embora a hipertensão seja muito comum nas fases mais avançadas e no DM2.

Alternativa D: INCORRETA. Esta afirmação é enganosa. A presença de TFG normal ou até elevada em pacientes com tempo de diabetes <10 anos não invalida o diagnóstico de nefropatia diabética — primeiramente porque a nefropatia pode se manifestar com hiperfiltração nas fases iniciais; além disso, no diabetes tipo 2 o tempo de doença muitas vezes é subestimado e a apresentação pode ser heterogênea. Portanto, ter TFG normal/alta em doença de curta duração não exclui acometimento renal relacionado ao diabetes.

Resposta: Alternativa D