Dica do autor: Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (IC-FEr) sintomática apesar de terapêutica básica, o pulo do gato é otimizar a terapêutica que reduz mortalidade e internações: bloqueador do sistema renina‑angiotensina (IECA/ BRA/ARNI), betabloqueador e antagonista da aldosterona (quando indicado), além do controle do volume com diurético de alça. Parar um betabloqueador em um paciente estável raramente é uma boa ideia: a retirada abrupta pode precipitar piora hemodinâmica, arritmias e mortalidade aumentada. Se o paciente permanece sintomático após otimização (incluindo titulação de doses e revisão do diurético — lembre que tiazídicos têm eficácia limitada em congestão franca), as adições que comprovadamente melhoram desfechos ou sintomas incluem antagonistas da aldosterona (espironolactona/eplerenona), nitrato + hidralazina em cenários específicos (especialmente em pacientes negros ou quando IECA/ARB/ARNI são contraindicados/intoleráveis) e digoxina para redução de hospitalizações e melhora sintomática em pacientes com sintomas persistentes. Ou seja: não suspenda o betabloqueador simplesmente por persistirem sintomas; revise doses, volume, comorbidades e acrescente terapias complementares quando apropriado.

Alternativa A: INCORRETA. Associar nitrato + hidralazina é uma opção terapêutica válida em pacientes com IC-FEr sintomática que permanecem sintomáticos apesar do tratamento padrão, especialmente em indivíduos de ascendência africana, ou quando há intolerância/contraindicação a IECA/ARB/ARNI. A combinação reduz mortalidade e hospitalizações nesses subgrupos ou serve como alternativa quando inibidores do sistema renina‑angiotensina não podem ser usados. Portanto, não é a menos indicada — ao contrário, pode ser acrescentada conforme o perfil do paciente.

Alternativa B: INCORRETA. Associar espironolactona é indicado em pacientes com IC-FEr sintomática que permanecem com sintomas apesar de terapia com IECA/ARB (ou ARNI) e betabloqueador, desde que função renal e potássio permitam. Antagonistas da aldosterona diminuem mortalidade e internações quando usados corretamente. Logo, acrescentar espironolactona é uma medida adequada, não a menos indicada.

Alternativa C: CORRETA. Suspender o betabloqueador é a menos indicada. Betabloqueadores são pilares do tratamento da IC-FEr e têm benefício prognóstico claro; a retirada, especialmente abrupta, pode agravar sintomas, precipitar descompensação e aumentar mortalidade. A única justificativa para interromper seriam sinais claros de intolerância (choque cardiogênico, bradicardia sintomática grave, bloqueio atrioventricular de alto grau, broncoespasmo severo refratário), o que não foi descrito no enunciado. Portanto, manter e, se possível, otimizar a dose do betabloqueador é a conduta adequada.

Alternativa D: INCORRETA. Associar digoxina pode ser considerado em pacientes com IC-FEr sintomática que permanecem sintomáticos apesar da terapêutica padrão para reduzir hospitalizações e melhorar sintomas, especialmente se estiverem em ritmo sinusal. Não melhora diretamente a mortalidade, exige monitorização de níveis/insuficiência renal e interações medicamentosas, mas é uma opção terapêutica razoável — portanto não é a menos indicada.

Resposta: Alternativa C