Dica do autor: Hipoglicemia no paciente com diabetes é um problema clínico e educacional que exige entender dois pontos-chave: gatilhos e respostas contrarregulatórias. Gatilhos clássicos incluem insulinoterapia e secretagogos (principalmente sulfonilureias), redução da ingestão alimentar, exercício aumentado, disfunção renal ou hepática, álcool e polifarmácia. Do lado das defesas fisiológicas, o primeiro mecanismo é a queda da produção de insulina, seguida pela secreção de glucagon e, se necessário, pela ativação simpática (epinefrina) para promover glicogenólise e gliconeogênese. Em pessoas com diabetes de longa duração — especialmente tipo 1, mas também alguns tipo 2 em uso crônico de insulina — a resposta de glucagon e a resposta adrenérgica ficam atenuadas. Isso leva a hipoglicemias mais frequentes e ao fenômeno da hipoglicemia assintomática ou “hipoglicemia insensível”, quando o paciente não percebe os sintomas autonômicos habituais. O pulo do gato para a prática é reconhecer que prevenção envolve ajuste de tratamentos (redução de doses, escolha de fármacos com menor risco), educação sobre horários de refeições e atividade física, e atenção a comorbidades (insuficiência renal, medicamentos concomitantes). No fim das contas, conhecer os mecanismos contrarregulatórios ajuda a bater o olho e saber quem está em maior risco.

Alternativa A: INCORRETA. Hipoglicemia ocorre com muito mais frequência em pacientes com DM tipo 1 do que em tipo 2, sobretudo em quem tem diabetes de longa duração e múltiplas intervenções insulinoterápicas. Pacientes com DM2 também podem ter hipoglicemia, principalmente se usam insulinoterapia ou secretagogos, mas a incidência global é maior no DM1. Então essa assertiva inverte a relação correta.

Alternativa B: INCORRETA. As tiazolidinedionas (pioglitazona, por exemplo) raramente provocam hipoglicemia isoladamente porque agem por aumento da sensibilidade à insulina, sem estimular secreção. Os fármacos que mais comumente causam hipoglicemia são a insulina e os secretagogos orais (sulfonilureias e, em menor grau, as meglitinidas), sendo esses os principais culpados em efeitos adversos hipoglicêmicos.

Alternativa C: INCORRETA. Infecções podem precipitar descompensações glicêmicas, mas o padrão costuma ser hiperglicemia por resposta inflamatória e administração de glicocorticoides. Em alguns internados — especialmente idosos com má ingestão, sepse avançada com falência hepática/renal ou uso concomitante de insulina/secretagogos — a infecção pode favorecer hipoglicemia, porém não são os principais fatores de risco no ambiente hospitalar. Os fatores mais comuns em hospital são alterações na oferta alimentar, erros de ajuste posológico de insulina, insuficiência renal/hepática e interações medicamentosas.

Alternativa D: INCORRETA. Esquecer a medicação ou a insulina antes de uma refeição, da forma como está escrito, não é o principal fator de risco para hipoglicemia — na verdade, esquecer-se de aplicar insulina tende a provocar hiperglicemia. O risco de hipoglicemia aumenta quando o paciente administra insulina ou secretagogo e, em seguida, não ingere a refeição prevista (ou tem redução súbita da ingestão). Ou seja: o problema é aplicar a medicação e depois não comer, não simplesmente esquecer a medicação.

Alternativa E: CORRETA. Essa alternativa descreve corretamente um mecanismo bem conhecido: em pacientes com episódios repetidos de hipoglicemia ou com diabetes de longa duração (especialmente tipo 1), as respostas contrarregulatórias — primeiro o glucagon, depois a ativação simpática com liberação de epinefrina — ficam atenuadas. Com isso, os sinais autonômicos que normalmente alertam para a hipoglicemia não aparecem, gerando a chamada hipoglicemia assintomática ou hipoglicemia não percebida. É por isso que alguns pacientes “não sentem” quando a glicemia está baixa e têm risco aumentado de eventos graves.

Resposta: Alternativa E