Nível de dificuldade: Moderada.
Dica do professor: Os sangramentos da segunda metade da gestação são caraceterizados por perda sanguínea por via vaginal a partir da 20ª semana de gestação. Os diagnósticos possíveis para essa manifestação podem ser de origem materna (Descolamento Prematuro de Placenta, Placenta Prévia, Rotura Uterina e Rotura de seio marginal) ou fetal (rotura de vasa prévia). Neste caso, podemos observar uma gestante na 31ª semana de gestação queixando-se de sangramento ativo por via vaginal, sem contrações uterinas. Ao exame ultrassonográfico observa-se implantação anômala da placenta, recobrindo parcialmente o orifício interno do colo uterino, o que sugere o diagnóstico de Placenta Prévia. Nesta afecção os sintomas mais comumente referidos pelas pacientes são: sangramento de pequeno volume que piora progressivamente de repetição com coloração viva (rutilante), sem repercussão fetal ou tardio, ausência de hipertonia uterina e dor. O seu diagnóstico é realizado através da análise clínica e da Ultrassonografia. No exame ginecológico está contraindicada a realização do toque vaginal em casos suspeitos de placenta prévia. Alguns outros exames de imagem podem ser indicados para melhor definição do diagnóstico como Dopplerfluxometria, que complementa a USG de forma a identificar padrões vasculares que diferenciam a implantação normal da placenta prévia; e Ressonância Magnética que é recomendada para casos de dúvida diagnóstica, principalmente quando inserção posterior da placenta, além de informar sobre a extensão do acometimento no miométrio, paramétrios e vesical. A conduta para essa paciente deve ser dividida em cuidados gerais (acesso venoso periférico para administração de cristaloides e manutenção do equilíbrio hemodinâmico; monitorização; solicitar reserva de sangue caso sangramento intenso; solicitar exames laboratoriais - hemograma, tipagem sanguínea ABO e Rh, ureia e creatinina) e conduta específca de acordo com a idade gestacional. O parto artificial por cesárea deve ser a via de escolha. O profissional médico deve avaliar o estado materno e fetal, para decisão da conduta a ser tomada: IG>37 sem - interrupção da gestação; IG < 37 sem e ausência de sangramento intenso - conduta expectante, se IG entre 24-34 sem deve ser realizada a administração de corticoide para aceleração da maturação pulmonar fetal; Se IG entre 24-34 sem e sangramento intenso e contrações (suspeita de trabalho de parto prematuro) pode-se tentar inibir o parto para realização do corticoide, segundo algumas literaturas. Algumas indicações para interrupçao da gestação antes de 37 semanas: sangramento intenso da mãe, sofrimento fetal, maturidade fetal comprovada.
Alternativa A: INCORRETA. O Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) não constitui a principal suspeita diagnóstica devido à clínica da paciente, que apresentaria quadro de início súbito com hipertonia uterina, sangramento escuro incompatível com o estado hemodinâmico da paciente e sofrimento fetal, não sendo necessária a realização de USG para confirmação diagnóstica, pois esta é dada pela avaliação clínica.
Alternativa B: INCORRETA. A suspeita do caso é Placenta Prévia (PP), no entanto, o exame mais indicado para avaliação é a Ressonância magnética devido ao posicionamento da placenta e avalaiação da extensão do acometimento, além disso, não é necessário que se espere o resultado do exame para decisão da conduta a ser tomada.
Alternativa C: CORRETA. Como discutido anteriormente, Placenta Prévia constitui o mais provável diagnóstico para essa paciente, sendo o exame de Ressonância Magnética bem indicado na avaliação do quadro e a interrupção por cesareana quando atingir a 36-37ª semana gestacional.
Alternativa D: INCORRETA. O sangramento e estado da paciente não sugere o diagnóstico de DPP, además, se este fosse o diagnóstico, a coonduta seria a interrupção da gestação, não sendo indicado o acompanhamento, devido à gravidade da alteração hemodinâmica da paciente.
Alternativa E: INCORRETA. A realização de USG seriadas para a avaliação da migração placentária não é indicada, pois não alterará a conduta, visto que a migração da placenta nesta IG épequena.
Resposta correta, letra C.