Dica do autor: No recém‑nascido, pneumoperitônio quase sempre significa perfuração intestinal até prova em contrário. O pulo do gato é lembrar que a enterocolite necrosante (ECN) — doença típica do prematuro — é a principal causadora dessa perfuração. Na ECN ocorre lesão da mucosa intestinal por hipóxia/isquemia e colonização por bactérias que geram gás; isso evolui para necrose transmural e, quando intensa, romper a parede intestinal. Radiograficamente a ECN costuma mostrar pneumatosis intestinalis e, às vezes, gás venoso portal; o passo seguinte é avaliar o estado hemodinâmico e a presença de peritonite, porque o manejo varia de suporte intensivo com antibiótico e aspiração nasogástrica até drenagem peritoneal ou laparotomia com ressecção e ostomia. Outras causas (trauma obstétrico, apendicite neonatal, pneumoperitônio idiopático por barotrauma) existem, mas, no dia a dia, é a ECN que lidera — especialmente em prematuros ou bebês com fatores de risco (alimentação enteral, instabilidade hemodinâmica, sepse, necessidade de suporte ventilatório).

Alternativa A: INCORRETA. Trauma durante o parto pode provocar lesões, mas perfuração intestinal por trauma obstétrico é extremamente rara. Os traumas mais comuns no parto são lesões de pele, fraturas ou lesões neurais; lesões viscerais que causem pneumoperitônio não são a regra e, quando ocorrem, geralmente há outros sinais claros de trauma ou relato de manobra agressiva. Portanto, não é a causa mais comum.

Alternativa B: INCORRETA. Perfuração apendicular em recém‑nascidos é rara. A apendicite neonatal existe, mas é pouco frequente e costuma ser associada a diagnóstico tardio e alta morbimortalidade; ainda assim, comparada à ECN, é causa muito menos prevalente de pneumoperitônio em neonatos. Além disso, a localização e evolução clínica costumam diferir.

Alternativa C: INCORRETA. Idiopática sugere pneumoperitônio sem perforação intestinal identificável — por exemplo, migração de ar de um pneumomediastino devido a ventilação mecânica. Isso ocorre, sobretudo, em bebês ventilados, mas é menos comum do que perfuração por ECN. Mesmo nos casos “idiopáticos”, a conduta é cautelosa: reavaliar, repetir imagem e observar clinicamente, pois muitos casos com ar livre têm origem intestinal.

Alternativa D: CORRETA. Enterocolite necrosante é a causa mais comum de perfuração intestinal no neonato, sobretudo em prematuros. A sequência fisiopatológica — isquemia/mucosite, invasão bacteriana, necrose transmural e ruptura — explica por que a ECN se associa com maior frequência a pneumoperitônio. Na prática, ao ver ar livre em um recém‑nascido, pensar primeiro em ECN e agir rapidamente é que salva vidas.

Resposta: Alternativa D