Dica do autor: Insuficiência renal pré-renal resulta de redução do fluxo sanguíneo renal e/ou do volume efetivo circulante, levando a queda da pressão de filtração glomerular. O rim, por si só, é estruturalmente preservado no início — o problema é hemodinâmico. O pulo do gato é reconhecer que isso provoca sinais laboratoriais característicos: elevação da ureia em relação à creatinina (RBU: ureia/creatinina geralmente >20:1), urina concentrada com baixa Na urinário (<20 mEq/L) e FENa tipicamente <1% (com ressalvas quando há uso de diurético, aí a fração de ureia pode ser mais útil). Causas clássicas: hipovolemia (hemorragia, vômitos, diarreia, perdas por diurese excessiva), queda do débito cardíaco (insuficiência cardíaca descompensada, choque cardiogênico), redução da pressão de perfusão renal por grande vasodilatação (sepse), obstrução de grandes artérias renais ou estenose bilateral de artéria renal e condições que reduzem o volume efetivo circulante como cirrose com ascite e síndrome nefrótica. Importante: se a hipoperfusão persiste, o quadro evolui para lesão renal aguda intrínseca (necrose tubular aguda) — no fim das contas, tempo é rim. No exame clínico procure sinais de hipovolemia, pressão arterial baixa, taquicardia, turgência jugular para distinguir causas de baixa perfusão por baixo débito e parâmetros de diurese e balance hídrico; no laboratório corrobore com ureia/creatinina, osmolaridade e eletrólitos urinários.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorragia é, sim, causa clássica de pré-renal por redução do volume circulante e do débito cardíaco efetivo. No entanto, contraste radiológico costuma provocar nefropatia por contraste, que é um dano tubular direto ou isquêmico (lesão renal intrínseca), não uma alteração puramente pré-renal. Assim, a combinação torna a alternativa incorreta porque inclui uma causa intrínseca importante junto com uma causa pré-renal.

Alternativa B: CORRETA. Aneurisma de aorta abdominal, especialmente se roto, leva a hemorragia maciça e queda súbita do volume circulante — mecanismo clássico de insuficiência renal pré-renal por hipoperfusão. A insuficiência cardíaca reduz o débito cardíaco e o volume efetivo circulante, causando também pré-renal. Portanto as duas situações listadas têm como mecanismo principal a redução da perfusão renal, encaixando-se perfeitamente na definição de pré-renal.

Alternativa C: INCORRETA. Vasculites renais são, em geral, causas de insuficiência renal intrínseca (glomerulonefrite/vasculite intra-renal) por inflamação dos vasos e glomérulos; já trombose de veia renal produz um quadro de congestão venosa e dano parenquimatoso renal, também característico de insuficiência renal intrínseca. Nenhuma das duas é típica de pré-renal, então a alternativa está errada.

Alternativa D: INCORRETA. Veneno de cobra e rabdomiólise normalmente causam dano renal intrínseco. Alguns venenos têm ação nefrotóxica direta ou desencadeiam coagulopatia/necrose tubular; a rabdomiólise libera mioglobina que provoca necrose tubular aguda (intrínseca). Portanto não são causas típicas de pré-renal.

Resposta: Alternativa B