Dica do autor: a ausência de supradesnivelamento clássico do segmento ST não exclui oclusão coronariana aguda. Esse é justamente o ponto central da questão. Em pacientes com dor torácica típica, parte dos eventos por oclusão coronária pode se apresentar sem preencher critérios tradicionais de IAM com supra, o que exige uma avaliação mais cuidadosa e dinâmica. Nesses casos, a conduta não deve ser automática nem baseada apenas no primeiro eletrocardiograma. É necessário integrar clínica, ECG seriado, marcadores de necrose e busca ativa por padrões eletrocardiográficos que possam sugerir oclusão aguda mesmo sem supra evidente.

Na abordagem inicial, alguns princípios são fundamentais:

• repetir o eletrocardiograma em série, porque alterações isquêmicas podem ser dinâmicas;
• coletar troponinas e reavaliar de forma seriada;
• estratificar o risco clínico e eletrocardiográfico;
• reconhecer que a estratégia invasiva imediata fica reservada para situações de muito alto risco, como instabilidade hemodinâmica, dor refratária ou deterioração elétrica.

Alternativa A: INCORRETA. A trombólise química imediata não está indicada apenas com base em dor torácica típica e ausência de supra clássico de ST.

Alternativa B: INCORRETA. Encaminhamento imediato para estratégia invasiva não é a conduta universal para todo paciente sem supra; essa decisão depende da estratificação de risco e da presença de critérios de muito alto risco.

Alternativa C: INCORRETA. A angiografia coronariana não deve ser feita apenas “para estabelecer o diagnóstico” em todos os casos. A indicação depende do contexto clínico, da evolução e da estratificação de risco.

Alternativa D: INCORRETA. Encaminhamento imediato para UTI com droga inotrópica não corresponde à conduta-padrão nesse cenário, sobretudo na ausência de sinais de choque ou hipoperfusão.

Alternativa E: CORRETA. A melhor conduta é estratificar o risco, realizar eletrocardiogramas seriados, colher marcadores de necrose miocárdica e procurar ativamente padrões eletrocardiográficos que sugiram obstrução coronariana aguda mesmo sem supra clássico de ST.

Resposta: Alternativa E