Dica do autor: No atendimento inicial do AVC isquêmico agudo, o pulo do gato é entender a janela terapêutica e o manejo da pressão arterial. A tomografia sem contraste pode sair normal nas primeiras horas — isso não exclui isquemia. A trombólise venosa com alteplase tem janela bem definida (janela de 4,5 horas na maioria dos casos) e exige controle pressórico estrito antes da infusão. Fora dessa janela, a trombólise sistêmica não é indicada, embora a trombectomia mecânica possa ser avaliada em janelas maiores se houver imagem mostrando salvamento de penumbra. Quanto à pressão arterial, reduzir abruptamente valores altos pode comprometer a perfusão da penumbra isquêmica; por isso só se indica queda imediata quando a PA sistólica é muito elevada (>220 mmHg) ou a diastólica >120 mmHg, ou quando há indicação para trombólise (limitar a PA a <185/110 mmHg com agentes de curta ação). Hipotensores sublinguais que causam queda brusca não são recomendados — prefira agentes IV titráveis (labetalol, nicardipina) quando necessário. Para prevenção terciária imediata: antiagregação com ácido acetilsalicílico nas primeiras 24–48 horas (se não trombolisado) e profilaxia de tromboembolismo venoso com medidas mecânicas e, quando seguro, enoxaparina em dose profilática para pacientes imobilizados são condutas aceitas.

Alternativa A: INCORRETA. Indicar contraindicação à trombólise é a atitude adequada quando o paciente está fora da janela terapêutica. Como o quadro tem 12 horas de evolução, ultrapassa claramente a janela de 4,5 horas para alteplase endovenosa, logo trombólise sistêmica deve ser contraindicada. Atenção: isso não impede avaliar possibilidade de trombectomia mecânica em centros especializados com estudos de imagem avançada, mas a trombólise IV, no caso, está fora.

Alternativa B: INCORRETA. Prescrever aspirina é conduta apropriada em AVC isquêmico quando não houve trombólise. A dose inicial costuma ser entre 100–300 mg para iniciar a antiagregação dentro das primeiras 24–48 horas, reduzindo o risco de recorrência. Só deve-se evitar aspirina se houver suspeita de hemorragia intracraniana confirmada ou se o paciente recebeu trombólise nas últimas 24 horas (onde a antiagregação precoce é contraindicada).

Alternativa C: CORRETA. Aplicar captopril sublingual NÃO é uma decisão adequada. Hipertensivos sublinguais provocam queda arterial abrupta e imprevisível, o que pode reduzir perfusão cerebral na penumbra isquêmica e piorar o déficit. Na prática atual, não se recomenda o uso de vasodilatadores/antihipertensivos sublinguais no AVC. Se houver necessidade de reduzir PA, prefira agentes IV de curta ação e titulação controlada (ex.: labetalol IV ou infusão de nicardipina) e só trate depois de considerar o limiar indicado (geralmente >220/120 mmHg em não trombolisados ou >185/110 mmHg se for candidato à trombólise).

Alternativa D: INCORRETA. Indicar profilaxia com enoxaparina em dose profilática para prevenção de tromboembolismo venoso em paciente imobilizado por AVC isquêmico é uma conduta aceitável e frequentemente indicada, desde que o risco hemorrágico seja avaliado e a hemorragia intracraniana tenha sido excluída. Complementa-se com medidas mecânicas no período agudo; anticoagulação terapêutica, porém, não é rotineira sem indicação específica.

Resposta: Alternativa C