Dica do autor: A história de "cefaleia súbita, intensa, de início máximo em segundos/minutos" — o clássico "trovoada" ou thunderclap — é praticamente sinônimo de hemorragia subaracnóidea (HSA) por ruptura de aneurisma. Sintomas acompanhantes como náuseas, vômitos, perda transitória da consciência e rigidez de nuca reforçam irritação meníngea por sangue no espaço subaracnóideo. Atos que aumentam a pressão intracraniana e arterial, como relações sexuais, tosse ou esforço, costumam precipitar a ruptura. No atendimento, o pulo do gato é correr para a imagem: tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame inicial e tem sensibilidade muito alta nas primeiras 6 horas; se o TC for negativo e a suspeita clínica permanecer alta (ou a apresentação for tardia), faz-se punção lombar para buscar hemácias e xantocromia no líquor. Além do diagnóstico, a conduta inicial inclui estabilização hemodinâmica (evitar picos pressóricos — alvo usualmente PAS < 160 mmHg), controle da dor, antieméticos, evitar anticoagulação, e encaminhamento urgente ao neurocirurgião/neurointervencionista para angiotomografia/angiografia e tratamento do aneurisma. Não esqueça da nimodipina oral para reduzir risco de vasoespasmo isquêmico enquanto o paciente estiver na fase aguda.

Alternativa A: CORRETA. Descreve exatamente o quadro mais provável: HSA por ruptura aneurismática. A conduta imediata é solicitar TC de crânio sem contraste, que é o exame de escolha inicial — rápido e amplamente sensível nas primeiras horas. Se o TC confirmar sangue subaracnóideo, prossegue-se com angio-TC ou angiografia para localizar o aneurisma e discutir clipagem ou embolização. Se o TC estiver normal, mas a história for compatível (cefaleia trovoada), faz-se punção lombar para avaliar hemácias e xantocromia. Enquanto isso, medidas de suporte e controle pressórico, analgesia, antiemético e consulta neuro são obrigatórios.

Alternativa B: INCORRETA. Hemorragia intracerebral (HIC) também causa dor de cabeça súbita, mas costuma vir acompanhada de comprometimento neurológico focal (déficits motores, sensoriais, afasia) e alteração do nível de consciência proporcional ao volume e localização. O diagnóstico inicial igualmente se faz por TC, mas a indicação de coletar líquor aqui é equivocada: punção lombar em HIC pode ser perigosa se houver hipertensão intracraniana ou risco de herniação, e não é necessária para confirmar sangramento parenquimatoso que aparece facilmente na TC. Assim, essa alternativa mistura certo (pedir TC) com erro (coleta de líquor como passo rotineiro).

Alternativa C: INCORRETA. Hematoma extradural (epidural) costuma relacionar-se a trauma craniano e segue o clássico padrão de 'intervalo lúcido' em muitos casos; na tomografia aparece como coleção biconvexa extra-axial. No quadro apresentado não há história de trauma nem sinais que sugiram hematoma epidural. Além disso, a orientação de realizar punção lombar se a TC estiver normal é perigosa e incorreta: se houver suspeita de lesão ocupante (hematoma ou pressão intracraniana elevada), a PL é contraindicada por risco de herniação.

Alternativa D: INCORRETA. Meningite (viral ou bacteriana) causa cefaleia e rigidez de nuca, mas habitualmente tem início mais subagudo e costuma vir com febre, sinais sistêmicos e não com a cefaleia tipo "trovoada" associada a síncope durante atividade sexual. Aqui, coletar líquor só faz sentido se a suspeita de meningite for alta e não houver contraindicações; no entanto, frente ao quadro clássico de HSA, a prioridade é TC para excluir sangramento — a punção lombar só entra se o TC for negativo e a história continuar suspeita para HSA.

Resposta: Alternativa A