Dica do autor: Megaloblastose é o nome do grupo de anemias em que há falha na síntese de DNA durante a eritropoiese, levando a células grandes com núcleo imaturo e citoplasma maduro — é o famoso binômio citoplasmático-nuclear. Isso acontece principalmente por deficiência de vitamina B12 (cobalamina) ou de folato, que participam da via de metilação e da síntese de timidina; na prática, sem B12/folato a célula não replica DNA direito e ocorre parada no ciclo celular. O quadro típico é anemia macrocítica (VCM elevado), neutrófilos hipersegmentados, reticulócitos baixos para o grau de anemia e sinais clínicos que variam de fadiga até neuropatia (quando B12 está baixa). O pulo do gato para o diagnóstico é distinguir B12 de folato: ambos aumentam homocisteína, mas só a deficiência de B12 aumenta ácido metilmalônico — e a história clínica/atemporalidade ajuda: causas incluem má absorção (ausência de fator intrínseco por gastrectomia ou anemia perniciosa), perda do sítio de absorção (íleo terminal ressecado), parasitoses que consumem B12 (por exemplo Diphyllobothrium latum) e dietas veganas estritas sem suplementação. Já anemias hemolíticas enzimáticas, como deficiência de G6PD, têm outro mecanismo — destruição eritrocitária por estresse oxidativo — e geralmente são normocíticas ou podem ter reticulocitose, sem neutrófilos hipersegmentados nem aumento do ácido metilmalônico como marcador de deficiência B12.

Alternativa A: INCORRETA. Diphyllobothrium latum é um cestódeo associado à absorção de vitamina B12 porque o parasita compete e consome a vitamina no intestino delgado, levando a deficiência progressiva de cobalamina. Isso gera anemia megaloblástica com os achados clássicos (VCM aumentado, hipersegmentação de neutrófilos, possível neuropatia). Portanto é causa de megaloblastose, logo não pode ser a exceção.

Alternativa B: INCORRETA. Gastrectomia (parcial ou total) retira células parietais que produzem fator intrínseco; sem fator intrínseco, a vitamina B12 não se liga adequadamente e não é absorvida no íleo terminal. Assim, gastrectomia pré-dispõe à deficiência de B12 e à anemia megaloblástica. É uma causa bem clássica — não é a exceção pedida.

Alternativa C: INCORRETA. Vegetarianismo estrito (veganismo) sem suplementação é uma causa comum de deficiência de vitamina B12, porque B12 está presente quase exclusivamente em alimentos de origem animal. Ao longo do tempo isso leva megaloblastose semelhante à de outras causas de deficiência de cobalamina. Logo também não é a exceção.

Alternativa D: CORRETA. Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é uma enzima da via das pentoses que protege o eritrócito do estresse oxidativo. A sua deficiência causa anemias hemolíticas não imunes, geralmente com reticulocitose, esquistócitos ou células em “mordida”, Heinz bodies, e crises desencadeadas por fármacos, infecções ou alimentos. Esse mecanismo é bem distinto da falha de síntese de DNA que caracteriza a megaloblastose; portanto G6PD NÃO causa anemia megaloblástica — é a exceção correta da questão.

Alternativa E: INCORRETA. A resecção do íleo terminal elimina o sítio de absorção da vitamina B12 (complexo B12–fator intrínseco) e, com isso, é causa clássica de deficiência de cobalamina e de anemia megaloblástica. Dependendo do quanto do íleo foi retirado, o paciente pode desenvolver a deficiência em meses ou anos — portanto essa alternativa descreve uma causa real de megaloblastose e não é a exceção.

Resposta: Alternativa D