Dica do autor: O adenocarcinoma pancreático é uma neoplasia traiçoeira: muitas vezes fica silenciosa até invadir estruturas adjacentes ou metastatizar. Por estar em grande parte no retroperitônio e próximo às vias biliares, os sinais clínicos de doença avançada aparecem por disseminação peritoneal, linfática ou por implantes superficiais. No exame físico, bote o olho nos sinais de metástase: nódulos supraclaviculares esquerdos (sinal de Troisier/Virchow), nódulos umbilicais (nódulo de Irmã Maria José), massas palpáveis em fundo de saco de Douglas à palpação retal/vaginal (prateleira de Blumer) e, menos comumente, linfonodos axilares esquerdos (nódulo de Irish) — todos indicam doença sistêmica e pior prognóstico. Já sinais de hemorragia retroperitonial ou pancreatite hemorrágica (ecchimoses em flancos ou região inguinal) têm outra raiz fisiopatológica e não significam disseminação tumoral crônica. O pulo do gato é saber diferenciar metástase (nódulos e implantes) de sinais de processo inflamatório-hemorrágico agudo.

Alternativa A: CORRETA. A prateleira de Blumer corresponde a uma massa palpável no fundo de saco de Douglas detectada por toque retal ou vaginal, resultante de implantes peritoneais tumorais. É um achado clássico de carcinomatose peritoneal e pode ocorrer em cânceres gástricos, pancreáticos e outros abdominais avançados, indicando doença disseminada.

Alternativa B: CORRETA. O nódulo de Irish é um linfonodo axilar esquerdo aumentado por metástase de tumores intra-abdominais. Embora menos citado que Troisier, sua presença também aponta para disseminação linfática avançada de tumores abdominais, sendo compatível com doença avançada.

Alternativa C: CORRETA. O sinal de Troisier refere-se ao nódulo supraclavicular esquerdo (Virchow), clássico marcador de metástase linfática torácica/abdominal por drenagem via ducto torácico. É um achado de doença avançada em neoplasias do trato gastrintestinal e pancreáticas.

Alternativa D: CORRETA. O nódulo da Irmã Maria José é um nódulo periumbilical por implantação neoplásica, muito associado à carcinomatose peritoneal. Presença desse nódulo significa, quase sempre, doença metastática avançada — pode ocorrer em câncer pancreático entre outras neoplasias abdominais.

Alternativa E: INCORRETA. O sinal de Fox é uma equimose localizada sobre o ligamento inguinal decorrente de sangramento retroperitoneal/hemorragia pancreática aguda e não um marcador de metástase crônica. Assim, não é um achado típico de adenocarcinoma pancreático avançado; portanto é a exceção pedida pela questão.

Resposta: Alternativa E