QUESTÃO ANULADA

Dica do autor: A icterícia neonatal é uma condição comum em recém-nascidos, sendo geralmente causada pelo acúmulo de bilirrubina indireta, devido à imaturidade hepática na conjugação e excreção dessa substância.

Existem diferentes tipos de icterícia neonatal:

• Icterícia fisiológica:
• Surge entre o 2º e o 3º dia de vida, com pico entre o 3º e o 5º dia.
• Bilirrubina geralmente não ultrapassa 12 mg/dL em recém-nascidos a termo.
• Resolve até 10 dias de vida sem necessidade de tratamento específico.
• Icterícia patológica (precisa de investigação e, às vezes, tratamento imediato):
• Precoce (<24h de vida): sugere incompatibilidade materno-fetal, infecção neonatal ou doença hemolítica.
• Bilirrubina muito elevada ou de ascensão rápida: risco de encefalopatia bilirrubínica e kernicterus.
• Icterícia persistente (>14 dias): pode indicar colestase neonatal.
• Icterícia por oferta inadequada de leite materno:
• Associada à baixa ingesta calórica e aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina.
• Ocorre principalmente na primeira semana de vida.
• Correção da técnica da amamentação costuma ser suficiente.

No caso descrito, trata-se de um recém-nascido de 35 semanas e 2 dias, peso de nascimento de 2.820g apresentando icterícia até zona III. A partir de zona II recomenda-se sempre a coleta de bilurribinas, sendo identificada uma bilirrubina de 10 mg/dL. Para definir a conduta, utiliza-se o nomograma de Bhutani, considerando:

• Idade em horas do RN;
• Níveis de bilirrubina total;
• Presença de fatores de risco (ex.: prematuridade, perda de peso >10%).

Nesse caso sabemos que o recém-nascido é prematuro e que houve uma perda importante do peso de nascimento, de mais de 10% (já que o peso atual é de 2510g), mas não sabemos com quantas horas de vida se iniciou a icterícia e nem foi fornecido pela questão o normograma de Bhutani, o que dificulta muito a tomada de decisão. Veja o normograma abaixo:

Considerando a presença de fatores de risco pra hiperbilirrubinemia significativa (prematuridade e perda de peso exagerada) pode-se considerar o início da fototerapia não apenas na zona de alto risco, mas também na zona de risco intermediário alto. Ou seja, seria indicada a fototerapia caso esse valo de bilirrubina de 10 mg/dL tenha sido encontrado entre 12 e 36 horas de vida do recém-nascido. Já se ele for mais velho, não haverá indicação de fototerapia.

Alternativa A: CORRETA. O valor de bilirrubina de 10 mg/dL em um prematuro tardio (35 semanas) sugere a necessidade de fototerapia, mas não é possível afirmar com certeza pela inexistência do normograma de Bhutani.

Alternativa B: INCORRETA. Se a bilirrubina estivesse abaixo do limite para fototerapia, a repetição deveria ser feita entre 12 e 24 horas, e não em 48 horas, pois isso poderia atrasar a detecção de um aumento excessivo dos níveis bilirrubínicos.

Alternativa C: INCORRETA. A alta hospitalar só deve ser realizada se a bilirrubina estiver em níveis seguros. Sem avaliar o gráfico de Bhutani, não podemos garantir que 10 mg/dL seja um valor seguro para alta sem fototerapia.

Alternativa D: INCORRETA. A imunoglobulina intravenosa (IGIV) é indicada apenas para icterícia hemolítica grave, geralmente associada à incompatibilidade Rh ou ABO, o que não é o caso aqui.

Alternativa E: INCORRETA. A introdução de fórmula láctea não é a conduta primária. Se a icterícia estiver associada à oferta inadequada de leite materno, o ideal é corrigir a técnica da amamentação antes de optar por suplementação. Além disso, se a icterícia estiver em nível de risco a conduta primordial é iniciar a fototerapia para reduzir o risco de lesão neuronal.

Resposta: Alternativa A.

Nota: questão anulada pela falta de clareza no enunciado quanto ao momento de início da icterícia e pelo não fornecimento do normograma de Bhutani, que permitiria a indicação da fototerapia de acordo com o nível de bilirrubina e as horas de vida.