Dica do autor: A hérnia diafragmática congênita, especialmente a tipo Bochdalek à esquerda, é o pulo do gato nesse quadro neonatal. O defeito diafragmático permite que vísceras abdominais entrem no hemitórax, comprimindo e levando à hipoplasia pulmonar do lado acometido e deslocamento do mediastino. Na prática clínica, isso explica o abdome escavado (porque as vísceras migraram para o tórax), a diminuição ou ausência de murmúrio vesicular no lado afetado e a presença de ruídos hidroaéreos no tórax — sinal clássico que ajuda a bater o olho e saber. Outro ponto crucial: ventilação com máscara/bag-and-mask pode piorar a oxigenação e a estabilidade hemodinâmica porque insufla ainda mais gás no trato gastrointestinal intratorácico, aumentando a compressão pulmonar e a pressão intratorácica, piorando a troca gasosa e o retorno venoso. Ou seja, se ao ventilar com máscara o bebê piora, pense em vísceras no tórax. No manejo inicial, prefere-se entubar e descomprimir o estômago por sonda nasogástrica, evitando ventilação com pressão positiva não controlada e estabilizar antes de cirurgia corretora.

Alternativa A: INCORRETA. Atresia de esôfago geralmente se manifesta por sialorreia, dificuldade de passagem de sonda nasogástrica, engasgos e risco de pneumonia por aspiração; pode também haver polidrâmnio antenatal. Não costuma causar abdome escavado nem ruídos hidroaéreos em hemitórax — pelo contrário, o abdome tende a ser normal ou distendido se houver obstrução distal, e a ventilação com máscara não provoca piora por insuflação de alças torácicas. Portanto, os achados do enunciado não casam com atresia de esôfago.

Alternativa B: INCORRETA. Cardiopatia congênita cianótica pode sim causar cianose e bradicardia neonatal, mas raramente explica abdome escavado, ruídos hidroaéreos em hemitórax ou piora após ventilação com máscara por insuflação abdominal. As cardiopatias não produzem ruídos hidroaéreos torácicos, nem deslocam vísceras abdominais para o tórax. Assim, a presença dos sinais abdominais e respiratórios localizados torna essa hipótese improvável como diagnóstico principal.

Alternativa C: INCORRETA. Pneumonia intrauterina (congênita) pode provocar desconforto respiratório e cianose ao nascer, mas não gera abdome escavado nem ruídos hidroaéreos em tórax. Além disso, a ventilação com máscara não costuma agravar o quadro por insuflação de alças intestinais intratorácicas — o pior com ventilação de pressão positiva é no contexto de vísceras no tórax ou lesão pulmonar. A pneumonia também tende a mostrar sinais bilaterais ou difusos à ausculta, não sinais focais com ruídos hidroaéreos.

Alternativa D: CORRETA. Hérnia diafragmática. Os achados clássicos — abdome escavado, diminuição dos sons respiratórios no hemitórax acometido, ruídos hidroaéreos torácicos (som de alças intestinais no tórax) e piora após ventilação com máscara — encaixam perfeitamente. A ventilação com máscara aumenta a insuflação gástrica e intestinal, elevando ainda mais o conteúdo abdominal dentro do tórax, comprimindo o parênquima pulmonar contralateral e o retorno venoso, o que explica a piora clínica imediata. O manejo inicial correto inclui entubação orotraqueal precoce, aspiração e descompressão gástrica por sonda, suporte hemodinâmico e estabilização antes da correção cirúrgica.

Resposta: Alternativa D