Dica do autor: Icterícia neonatal precoce (nas primeiras 24 horas) sempre acende um sinal de alerta: não é a icterícia fisiológica. Quando a mãe é do grupo O e o recém‑nascido é A ou B, há grande chance de hemólise por incompatibilidade ABO, porque a mãe tem anticorpos anti‑A e/ou anti‑B do tipo IgG que atravessam a placenta. Na prática, a icterícia ABO costuma surgir cedo, geralmente leve a moderada, e nem sempre vem acompanhada de anemia grave. O teste direto de Coombs pode ser positivo, mas também pode dar negativo por baixa densidade de anticorpos ou limitação da sensibilidade do teste — portanto um Coombs direto negativo não exclui a etiologia ABO. Já a incompatibilidade Rh costuma ser mais severa, associada a anemia fetal, hidropisia e Coombs positivo, e normalmente exige sensibilização materna prévia (ou falha na profilaxia). Icterícia fisiológica aparece depois de 24 horas (pico no 3.º a 5.º dias no termo) e evolui de forma previsível; déficit de G6PD pode provocar icterícia neonatal com quadro hemolítico, mas tem características epidemiológicas e clínicas diferentes (frequente em meninos, histórico familiar, desencadeantes e, muitas vezes, hemólise mais franca). Ou seja: o pulo do gato é relacionar o tempo de aparecimento da icterícia com o tipo de incompatibilidade e o quadro laboratorial/exame físico.

Alternativa A: INCORRETA. Icterícia neonatal tardia fisiológica surge após as primeiras 24 horas de vida (tipicamente a partir do 2.º dia, com pico entre 3.º e 5.º dia no RN a termo) e evolui de forma autolimitada. Como a icterícia deste caso apareceu com 22 horas, ela é precoce, portanto não se enquadra como fisiológica.

Alternativa B: CORRETA. Incompatibilidade ABO (mãe O e RN B) é a explicação mais compatível: icterícia precoce (<24 h) sem outros sinais de gravidade, frequente mesmo na primeira gestação, com hemólise geralmente moderada. O Coombs direto pode vir positivo, mas também pode ser negativo, não afastando o diagnóstico quando há forte correlação clínica. Esse padrão — mãe O negativo, neonatos B ou A positivos, icterícia nas primeiras 24 horas e exame físico sem alterações importantes — bate com hemólise por incompatibilidade ABO.

Alternativa C: INCORRETA. A combinação ABO e Rh simultâneas é improvável como explicação primária aqui. A incompatibilidade Rh costuma ser mais grave, associada a anemia significativa, achados sistêmicos (hepatomegalia, hidropisia em casos extremos) e quase sempre Coombs direto positivo; além disso, a hemólise por Rh habitualmente está vinculada a sensibilização materna prévia. Não temos sinais de anemia ou gravidade que sugiram hemólise por Rh junto com ABO.

Alternativa D: INCORRETA. Exclusivamente incompatibilidade Rh também é pouco provável neste cenário. Como mencionado, doença hemolítica por Rh tende a ser mais severa, com Coombs frequentemente positivo e manifestações clínicas mais evidentes; além disso, em mãe Rh negativa a primeira gravidez costuma não causar doença grave a menos que haja sensibilização prévia. Aqui o quadro é mais compatível com ABO.

Alternativa E: INCORRETA. Deficiência de G6PD pode provocar icterícia por hemólise, mas costuma ter quadro diferente: frequentemente identificado em recém‑nascidos do sexo masculino, com história familiar ou desencadeantes, e a apresentação não é tipicamente tão precocemente padronizada como em incompatibilidade ABO materno‑fetal. Além disso, frente a uma mãe O e RN B positivo com icterícia nas primeiras 24 horas, a hipótese mais provável continua sendo a incompatibilidade ABO.

Resposta: Alternativa B