Dica do autor: O padrão apresentado é clássico de insuficiência istmo-cervical: perdas no segundo trimestre iniciadas por perda de líquido, sem dor nem sangramento, com relato de cervicodilatação nas ocasiões anteriores. A chave aqui é que o diagnóstico é essencialmente clínico quando há história pregressa compatível. O pulo do gato é entender que, nessas pacientes, o problema é mecânico — o colo não sustenta a gestação — e a medida preventiva mais eficaz é a cerclagem profilática (história-indicada), idealmente entre 12 e 14 semanas. Existem outras estratégias (cerclagem por ultrassom quando o colo encurta, cerclagem de emergência quando já há dilatação com membranas protusas, progesterona vaginal para colo curto e medidas específicas em síndrome antifosfolípide), mas nenhuma substitui a cerclagem quando há história documentada de dilatação indolor do colo com perdas sem trabalho de parto. Repouso e heparina não corrigem insuficiência cervical; tocolíticos também não tratam a causa; e vigilância por US seriado é razoável quando o quadro é incerto, mas neste caso você não quer ficar esperando acontecer de novo.

Alternativa A: INCORRETA. Repouso e heparina subcutânea não são a conduta adequada para insuficiência cervical. Heparina só tem indicação quando existe trombofilia ou síndrome antifosfolípide comprovada, não como prevenção de perdas por colapso cervical. Repouso isolado não evita dilatação indolor do colo e não há evidência robusta de que mude o desfecho aqui.

Alternativa B: CORRETA. Cerclagem do colo uterino agora é a conduta indicada. Diante de história de perdas recorrentes no segundo trimestre com relato de dilatação cervical, faz-se cerclagem profilática (McDonald geralmente) no primeiro trimestre tardio/início do segundo (em torno de 12–14 semanas) se as membranas estão íntegras e o colo ainda não está protruído. Essa abordagem busca prevenir nova dilatação indolor e reduzir risco de perda fetal. A retirada costuma ocorrer perto de termo ou se houver trabalho de parto.

Alternativa C: INCORRETA. Uterolíticos (incluindo antagonistas de ocitocina) são indicados em trabalho de parto prematuro com contrações uterinas, não para insuficiência cervical assintomática. Aqui o problema não é contração uterina, é incompetência mecânica do colo, então tocolíticos não resolvem a causa.

Alternativa D: INCORRETA. Medida ultrassonográfica seriada do comprimento do colo é útil quando há dúvida diagnóstica ou para rastrear risco em pacientes sem história tão típica. No entanto, com história clara de dilatação indolor e perdas recorrentes por volta de 18 semanas, esperar vigilância pode significar repetir a perda. Portanto, a conduta mais apropriada é cerclagem agora, não apenas acompanhar.

Alternativa E: INCORRETA. Progesterona vaginal reduz risco de parto prematuro em mulheres com colo curto ou história de parto pré-termo em algumas situações, mas não substitui a cerclagem quando há história clara de insuficiência cervical com dilatação indolor. A progesterona isolada não corrige o problema anatômico do colo.

Resposta: Alternativa B