Dica do autor: Na angina instável e no infarto sem supradesnivelamento do ST (IAMSSST) o objetivo é reduzir o trabalho cardíaco, limitar a área isquêmica e prevenir progressão do trombo coronariano. O manejo inicial inclui oxigênio se dessaturado, analgesia e alívio da isquemia com nitratos e betabloqueadores, além de antiagregação (aspirina e um segundo agente P2Y12 na maioria dos casos) e anticoagulação. A morfina é um analgésico opioide útil para dor isquêmica refratária, mas não é recomendada de rotina por efeitos adversos potenciais (depressão respiratória, hipotensão) e porque pode atrasar a absorção de antiagregantes orais — portanto, seu uso é reservado para dor persistente após nitratos e betabloqueadores. A escolha entre heparina não fracionada e enoxaparina depende do contexto clínico, via de intervenção e risco trombótico/hemorrágico; as formas de heparina têm diferenças farmacocinéticas e perfil prático de administração. Nitratos são contraindicados em presença de inibidores da PDE5 (ex.: sildenafil) por risco de hipotensão grave — isso vale para qualquer via de administração do nitrato. A dupla antiagregação (aspirina + clopidogrel/ outro P2Y12) reduz eventos isquêmicos e é padrão em muitos cenários de UA/NSTEMI, embora aumente risco de sangramento. Para a heparina não fracionada, ajusta-se o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) visando uma relação com o controle geralmente entre 1,5 a 2,5 vezes (algumas referências usam 1,5–2,0), não o intervalo 2–3 vezes clássico de outras situações.

Alternativa A: CORRETA. Essa é a formulação certa: morfina não é rotina, mas deve ser usada quando a dor persiste apesar de medidas iniciais como nitratos e betabloqueadores. O pulo do gato é saber que dor refratária é indicação para analgesia opioidiana, porém com cautela, monitorização e considerando possíveis interações (atraso na absorção de antiagregantes) e efeitos hemodinâmicos.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação simplifica demais. Heparina não fracionada e enoxaparina têm perfis diferentes: estudos mostraram vantagem de anticoagulação com enoxaparina em alguns desfechos e contextos, mas isso não significa equivalência universal independentemente do risco TIMI. Além disso, a enoxaparina tem vantagens práticas (posologia fixa subcutânea) e farmacocinéticas, mas também tem limitações (depuração renal, cruza com estratégias invasivas e necessidade de ajuste). Não dá para afirmar que são semelhantes em todos os cenários independentemente do risco.

Alternativa C: INCORRETA. O erro aqui é dizer que apenas os nitratos endovenosos são contraindicados após uso de sildenafil. Na real, qualquer forma de nitrato (sublingual, tópico, endovenoso) pode provocar interação perigosa com inibidores da PDE5, levando a hipotensão grave. Portanto, se o paciente usou sildenafil nas últimas 24 horas, evita-se nitratos por via que for.

Alternativa D: INCORRETA. Verdade que a combinação de clopidogrel e aspirina aumenta o risco de sangramento — essa parte bate com a realidade —, mas é falso que não reduza mortalidade ou que não seja indicada. Na prática, a dupla antiagregação reduz eventos isquêmicos e é indicada em muitos pacientes com UA/NSTEMI, especialmente quando há planejamento de intervenção coronariana. O ganho isquêmico costuma sobrepor ao risco de sangramento quando bem indicado; então a alternativa usa um argumento falso para desaconselhar completamente a terapia.

Alternativa E: INCORRETA. O alvo de anticoagulação com heparina não fracionada costuma ser monitorado pelo TTPa e busca-se uma relação com o controle na faixa de aproximadamente 1,5–2,5 vezes (muitos protocolos visam 1,5–2,0x ou um TTPa específico conforme reagente). A afirmação 2–3 vezes é exagerada e pode levar a excesso de anticoagulação e sangramento; portanto está errada para o contexto de UA/NSTEMI.

Resposta: Alternativa A