Dica do autor: O quadro descrito é um síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTE-ACS): angina recente em repouso com alteração isquêmica no ECG (infradesnível de 1 mm) e marcadores ainda pendentes. O pulo do gato aqui é que não se espera o resultado da troponina para iniciar a conduta: trata-se de uma situação de alto risco onde começam medidas imediatas para limitar a isquemia e prevenir evolução. O manejo inicial é orientado por duas frentes — controle sintomático e proteção trombótica — além de estratificar para estratégia invasiva. Nitratos venosos são usados para alívio da dor e redução do trabalho ventricular quando não houver contraindicação; betabloqueadores reduzem demanda miocárdica e eventos arrítmicos se a pressão e a função ventricular permitirem; ácido acetilsalicílico é mandatório para bloqueio plaquetário imediato; um segundo antiagregante oral (p. ex. clopidogrel) é indicado quando se planeja abordagem invasiva ou na maioria dos casos de NSTE-ACS; anticoagulação (heparina) reduz progressão trombótica enquanto se defini o roteiro (invasivo ou conservador). Importante: iniciar estatina de alta potência o quanto antes e avaliar rápida estratificação de risco para angiografia nas próximas 24–72 horas, reservando cinecoronariografia urgente apenas para isquemia persistente, instabilidade hemodinâmica ou arritmias graves. Fique ligado: trombólise e angiotomografia não são medidas iniciais apropriadas aqui.

Alternativa A: INCORRETA. Nitroprussiato de sódio é um vasodilatador arterial/venoso usado em emergência hipertensiva e dissecção aórtica; não é a escolha rotineira para isquemia coronariana e pode causar hipotensão e reflexo isquêmico. Antagonistas de canal de cálcio não substituem betabloqueador/antiagregação inicial em NSTE-ACS salvo contraindicação a betabloqueador ou vasoespasmo predominante. Abciximabe (inibidor GpIIb/IIIa) não é indicado rotineiramente na fase imediatamente pré-coroa, sendo reservado a situações específicas durante PCI. Portanto essa combinação não é a melhor conduta imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Cinecoronariografia urgente (imediata) deve ser reservada para pacientes com isquemia refratária, choque cardiogênico, arritmias instáveis ou reinfarto em evolução. No caso descrito a dor cessou, o paciente está hemodinamicamente estável e sem sinais de insuficiência, portanto a estratégia é iniciar terapêutica médica e planejar abordagem invasiva em janela precoce (24–72 h) conforme risco, não necessariamente cateterismo imediato.

Alternativa C: CORRETA. Essa alternativa traz as medidas clássicas iniciais de um NSTE-ACS de alto risco: nitrato EV para alívio/isquemia se necessário, betabloqueador se não houver contraindicação, ácido acetilsalicílico (dose de ataque) e um inibidor P2Y12 (clopidogrel) para dupla antiagregação quando indicado, além de anticoagulação com heparina para limitar a progressão trombótica enquanto se define estratégia. Na prática inicia-se também estatina de alta potência imediatamente e adapta-se doses (ex.: clopidogrel 600 mg ou 300 mg conforme plano e heparina conforme peso/protocolo). Essa conduta é a mais adequada no contexto apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Angiotomografia coronariana é ferramenta diagnóstica útil em pacientes com dor torácica de baixo risco e dúvida diagnóstica, mas não é indicada como primeira linha em NSTE-ACS com alterações isquêmicas no ECG ou alto risco: aqui a probabilidade de doença coronariana obstrutiva é alta e o correto é manejo médico inicial e avaliação invasiva programada, não TC coronária.

Alternativa E: INCORRETA. Trombólise sistêmica (estreptocinase ou rtPA) é indicada para infarto com supra de ST quando não há possibilidade de angioplastia em tempo hábil. Em síndromes sem supradesnivelamento do ST, a trombólise é contraindicada — não só não traz benefício como aumenta risco hemorrágico.

Resposta: Alternativa C