Dica do autor: A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma infecção do líquido ascítico sem foco intra-abdominal operável. O pulo do gato é que o diagnóstico é laboratorial: conta de neutrófilos no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³ (PMN) é diagnóstico suficiente para iniciar tratamento, mesmo que a cultura seja negativa — existe a PBE neutrocítica com cultura negativa. Clinicamente, a apresentação varia: pode ser óbvia (febre, dor abdominal, diarreia, piora do estado mental) ou bem sutil, às vezes só com descompensação hepática ou insuficiência renal aguda. Bater o olho e saber: sempre fazer paracentese diagnóstica precoce em todo cirrótico com ascite descompensada que tenha febre, dor abdominal, alteração neurológica, insuficiência renal, mesmo sem sinais peritonitais clássicos. O tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente após a paracentese quando houver PMN ≥250 ou forte suspeita clínica — a escolha clássica é uma cefalosporina de 3ª geração (ex.: cefotaxima ou ceftriaxona) ou outros regimes conforme perfil local de sensibilidade. Profilaxia secundária e primária é feita com fluoroquinolonas orais (ex.: norfloxacino) ou trimetoprim-sulfametoxazol em situações específicas; nitrofurantoína não tem papel na prevenção de PBE. Em pacientes com risco de lesão renal (ex.: creatinina elevada, BUN aumentado, bilirrubina alta) recomenda-se albumina endovenosa associada ao antibiótico para reduzir risco de síndrome hepatorrenal e mortalidade. Fique ligado: não espere pelo resultado da cultura para começar o antibiótico quando a contagem de PMN estiver no limiar diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. A ideia de "quadro clínico clássico" é enganadora — muitos pacientes não apresentam o quadro clássico de peritonite (sinais de peritonite difusa). A apresentação pode ser inespecífica ou até oligosintomática; manifestações como febre, dor abdominal e alteração do sensorium são comuns, mas a ausência delas não afasta PBE. Por isso a conduta é paracentese diagnóstica precoce ao menor sinal de descompensação.

Alternativa B: CORRETA. Esse é o critério laboratorial de ouro utilizado na prática: PMN ≥ 250 células/mm³ no líquido ascítico é compatível com diagnóstico de PBE e justifica início imediato de terapia empírica, independentemente do resultado da cultura. Cultura positiva confirma o agente, mas a ausência de crescimento não exclui a doença (PBE com cultura negativa é comum).

Alternativa C: INCORRETA. Nitrofurantoína não é recomendada para profilaxia de PBE — é um antimicrobiano de ação localizada no trato urinário inferior e não atinge concentrações eficazes no líquido ascítico. A profilaxia indicada em pacientes selecionados é com fluoroquinolonas orais (p. ex. norfloxacino) ou TMP-SMX, conforme indicação clínica.

Alternativa D: INCORRETA. Começar com cefalosporina de 1ª geração (como cefazolina) não é conduta apropriada para PBE — estas não têm espectro adequado para os bacilos Gram-negativos entéricos que são os principais causadores. O tratamento empírico inicial recomendado tradicionalmente é uma cefalosporina de 3ª geração (ex.: cefotaxima, ceftriaxona). Em locais com alta taxa de resistência ou em pacientes nosocomiais, o esquema pode precisar ser ajustado (piperacilina-tazobactam, carbapenem, etc.).

Alternativa E: INCORRETA. Não se deve esperar pela cultura/antibiograma para iniciar terapia: o tempo é precioso. Ao encontrar PMN ≥250/mm³ ou havendo forte suspeita clínica, inicia-se antibiótico empírico imediatamente; a cultura do líquor ascítico serve para orientar ajuste posterior do esquema.

Resposta: Alternativa B