Dica do autor: A pancreatite aguda é, na maioria das vezes, uma condição tratada de forma conservadora: suporte hemodinâmico agressivo, reposição volêmica inicial, controle da dor, correção de alterações hidroeletrolíticas e suporte respiratório quando necessário. O principal determinante da conduta invasiva é a presença de complicações, sobretudo infecção da necrose pancreática, obstrução biliar persistente ou colangite associada. No caso de pancreatite por litíase biliar, o pulo do gato é resolver a causa para evitar recidiva: se não houver colangite ou obstrução residual do colédoco que exija CPRE de emergência, a colecistectomia durante a mesma internação, assim que o paciente estiver hemodinamicamente compensado e sem dor intensa, é a conduta indicada. Já a necrose pancreática infectada costuma exigir intervenção, mas a tendência atual é adiar o procedimento para permitir a formação de um encapsulamento (walled-off necrosis), optando primeiro por drenagem percutânea ou endoscópica e, se necessário, necrosectomia por via minimamente invasiva. Cirurgia aberta precoce em pancreatite grave aumenta morbidade e mortalidade e, portanto, não é a abordagem de rotina.

Alternativa A: INCORRETA. A pancreatite aguda não é, no geral, doença de tratamento cirúrgico primordial. A primeira linha é o tratamento clínico e de suporte; a cirurgia fica reservada a complicações bem definidas (p.ex., necrose infectada com falência orgânica refratária, colelitíase com colangite). Fazer cirurgia de rotina logo no início sem indicação clara expõe o paciente a risco desnecessário.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de necrose pancreática (necro-hemorrágica) isoladamente, sem sinais de infecção ou complicações sistêmicas refratárias, não obriga cirurgia imediata. Intervenções são indicadas principalmente quando há infecção comprovada da necrose ou complicações locais/ sistêmicas que não respondem ao suporte, e a melhor estratégia costuma ser postergar e usar drenagens percutâneas/endoscópicas antes de necrosectomia aberta.

Alternativa C: INCORRETA. Mesmo na doença aguda grave, o objetivo é estabilizar clinicamente com suporte intensivo; a afirmação de que é “impossível a estabilização” e que por isso se deve operar precocemente é equivocada. Intervenções cirúrgicas precoces em pancreatite grave estão associadas a pior desfecho; quando necessárias, devem ser bem justificadas e, na maioria das vezes, feitas de forma retardada ou por técnica minimamente invasiva.

Alternativa D: CORRETA. Quando a pancreatite aguda é causada por coledocolitíase/colelitíase, a conduta é tratar a doença aguda e, assim que o paciente estiver clinicamente compensado (estabilidade hemodinâmica, dor controlada, melhoras laboratoriais), realizar colecistectomia durante a mesma internação para prevenir recidiva. Se houver colangite ou obstrução biliar significativa, a CPRE é indicada de forma urgente; caso contrário, a colecistectomia eletiva na mesma internação é a escolha acertada.

Alternativa E: INCORRETA. A ideia de evitar cirurgia trocando por lavagens peritoneais por cateter de diálise peritoneal não tem respaldo como estratégia padrão na pancreatite aguda. Peritoneal lavage não substitui a necessidade de drenagem dirigida de coleções, tratamento da necrose infectada ou resolução da causa subjacente; além disso, não melhora desfechos de forma consistente.

Resposta: Alternativa D