Dica do autor: Quando não se tem o diagnóstico firmado de uma doença capaz de explicar um derrame pleural (ex: insuficiência cardíaca congestiva, neoplasias disseminadas que cursam com derrame pleural), este deve ser estudado inicialmente a partir de uma toracocentese. A presença de massa pulmonar associada a derrame pleural em paciente tabagista ou ex-tabagista sugere neoplasia pulmonar, conforme explicitado no enunciado. Entre as alternativas, a intervenção inicial que poderia confirmar a hipótese diagnóstica é a toracocentese. Alternativa A: INCORRETA. A abordagem da massa pulmonar através da TC de tórax poderá ser feita, porém após a abordagem do derrame pleural, além disso, não permitiria a confirmação diagnóstica, como solicitado no enunciado. Alternativa B: INCORRETA. A RNM não é o exame inicial na abordagem de massa pulmonar ou derrame pleural. Pode ser útil em um segundo momento para avaliação da ressecabilidade tumoral (principalmente nos tumores de ápice pulmonar). Alternativa C: INCORRETA. A punção da massa não é a intervenção inicial, visto que ainda não foi feita a abordagem do derrame pleural. Alternativa D: CORRETA. Toracocentese diagnóstica é a conduta inicial. É importante lembrar que existem outras causas de derrame pleural em pacientes com câncer de pulmão (atelectasia, pneumonia, etc.). Portanto, é necessário confirmar se o derrame é neoplásico (citologia positiva), o que modificaria a estratégia terapêutica e indicaria pior prognóstico (M1a para os tumores não pequenas células).