Dica do autor: Em pacientes com história prévia de infarto do miocárdio, a isquemia miocárdica pode não se apresentar com a classeica dor torácica — o pulo do gato é reconhecer os equivalentes de angina. A dispneia de esforço isolada, especialmente em indivíduo idoso com antecedente de doença coronariana, pode refletir isquemia que provoca redução da reserva cardíaca e comprometimento diastólico agudo durante o esforço. O achado de B4 (S4) é um sinal executivo: indica ventrículo rígido, baixa complacência e costuma estar presente em doença isquêmica crônica ou em hipertrofia ventricular esquerda; quando aparece em paciente com limitação ao esforço e radiografia de tórax sem congestão pulmonar nem cardiomegalia, aumenta a probabilidade de apresentação isquêmica atípica. No fim das contas, o diagnóstico clínico se apoia na história (equivalente de angina), exame (S4), ausência de sinais de insuficiência cardíaca ou doença pulmonar e correlação com testes complementares (ECG de esforço, perfusão miocárdica, ecocardiograma ou coronariografia conforme o caso).

Alternativa A: INCORRETA. Embolia pulmonar recorrente costuma se manifestar com instalação aguda ou subaguda de dispneia, dor pleurítica, taquicardia, às vezes hemoptise e sinais de hipoxemia. No exame físico pode haver taquicardia e sinais respiratórios; a radiografia pode ser normal, mas o quadro típico geralmente é mais agudo e associado a fatores de risco para tromboembolismo. A presença de B4 e o histórico de infarto favorecem etiologia cardíaca crônica em vez de episódios tromboembólicos recorrentes.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva descompensada frequentemente apresenta sinais objetivos de sobrecarga: edema periférico, estertores crepitantes à ausculta, congestão venosa e, muitas vezes, cardiomegalia na radiografia. Aqui o paciente tem tórax limpo, sem edema e radiografia normal, sugerindo que não há insuficiência cardíaca congestiva franca. Pode haver disfunção ventricular diastólica subclínica (explicando o B4), mas isso não equivale a IC congestiva estabelecida.

Alternativa C: INCORRETA. Hipertensão pulmonar primária costuma cursar com dispneia progressiva, fadiga, síncope e sinais de sobrecarga do ventrículo direito (pressão venosa jugular elevada, B2 aumentado na área pulmonar, sinais de insuficiência direita). A radiografia e o exame físico frequentemente revelam alterações vasculares pulmonares ou aumento do tronco da artéria pulmonar. No caso em questão, a ausência de sinais de sobrecarga direita e a presença de B4 (achado de ventrículo esquerdo) tornam essa hipótese improvável.

Alternativa D: CORRETA. Dispneia de esforço como equivalente de angina é a melhor explicação. Pacientes com doença arterial coronariana prévia podem apresentar limitação ao esforço na forma de falta de ar, sem dor torácica típica. O S4 traduz baixa complacência ventricular e isquemia/rigidez do ventrículo esquerdo; a radiografia sem congestão e a ausência de edema periférico reforçam que se trata de uma manifestação isquêmica mais do que de insuficiência cardíaca clínicamente evidente. Bater o olho: idoso, antecedente de IAM, dispneia ao esforço curta distância e B4 = pensar em isquemia silenciosa/angina equivalente.

Alternativa E: INCORRETA. Doença pulmonar obstrutiva crônica costuma apresentar história longa de tabagismo, tosse crônica e achados à ausculta (expiração prolongada, sibilos) e radiografia com hiperinsuflação. Aqui o paciente não fuma há 30 anos e o exame pulmonar e radiografia estão descritos como normais, tornando COPD pouco provável como causa exclusiva da dispneia.

Resposta: Alternativa D