Dica do autor: Na prática clínica, quando a lesão renal é intrínseca, o problema geralmente está nos túbulos ou no interstício, o que compromete a capacidade de reabsorção de sódio e de concentrar a urina. Por isso, o exame laboratorial mais útil para diferenciar insuficiência renal pré-renal de intrínseca é avaliar parâmetros urinários: concentração urinária de sódio (UNa), fração de excreção de sódio (FeNa), osmolaridade urinária e o aspecto do sedimento. Em lesão tubular aguda, a perda da função reabsortiva faz com que a urina fique mais diluída e rica em sódio (a UNa aumenta, a FeNa aumenta), a osmolaridade urinária tende a cair e o sedimento mostra cilindros granulares (os chamados "muddy brown casts") ou células epiteliais tubulares. Atenção: diuréticos e doenças crônicas podem alterar esses índices, e em pacientes com uso recente de diuréticos a FeNa pode ser enganadora — aí a fração de excreção de ureia é uma alternativa útil.

Alternativa A: INCORRETA. Excreção fracionada de sódio (FeNa) 1–2%), refletindo incapacidade de reabsorver sódio.

Alternativa B: CORRETA. Concentração urinária de sódio elevada (valores acima de ~20–40 mmol/L, dependendo da referência) indica perda da capacidade tubular de reabsorção de sódio, compatível com insuficiência renal intrínseca. Esse é um índice simples e direto: quando o túbulo está lesionado, mais sódio é excretado na urina.

Alternativa C: INCORRETA. Razão entre creatinina urinária e plasmática muito alta (ex.: U/P creatinina > 40) reflete urina muito concentrada e é típica de quadro pré-renal, não de lesão intrínseca. Na insuficiência intrínseca essa razão tende a cair, porque a urina fica menos concentrada.

Alternativa D: INCORRETA. Razão entre ureia urinária e plasmática elevada também aponta para retenção renal compensatória e urina concentrada, característica de pré-renal. Na lesão tubular intrínseca essa razão diminui, já que há perda da capacidade de concentrar ureia na urina.

Alternativa E: INCORRETA. Presença de cilindros hialinos é achado inespecífico e costuma ocorrer em estados de baixo fluxo urinário/choque prerrenal e em desidratação; o sedimento mais característico da necrose tubular aguda (lesão intrínseca) são cilindros granulares ("muddy brown") e células epiteliais tubulares.

Resposta: Alternativa B