Dica do autor: O risco tromboembólico venoso associado ao anticoncepcional combinado é determinado, sobretudo, pelo componente estrogênico — e entre os estrogênios, o etinilestradiol é o mais usado nas pílulas e o que mais influencia a hipercoagulabilidade. O etinilestradiol aumenta a produção hepática de múltiplos fatores de coagulação (como fibrinogênio e fatores II, VII, IX e X), reduz proteínas anticoagulantes (especialmente proteína S) e favorece resistência à proteína C ativada. Há relação dose-resposta: doses maiores de estrogênio elevam mais o risco. Os progestágenos também modulam esse risco: alguns (p. ex. levonorgestrel) têm perfil mais favorável; outros (gestodeno, desogestrel, acetato de ciproterona, drospirenona) apresentam risco relativo aumentado quando comparados ao levonorgestrel. Na prática clínica o pulo do gato é lembrar que, embora o tipo de progestágeno importe, o etinilestradiol — pela ação estrogênica e pela dose — é a principal peça responsável pelo aumento do risco trombótico nas pílulas combinadas.

Alternativa A: INCORRETA. Acetato de ciproterona é um progestágeno com potente efeito antiandrogênico usado em algumas pílulas combinadas. Estudos mostram aumento do risco tromboembólico em formulações com ciproterona quando comparadas a pílulas com levonorgestrel, ou seja, não é isento de risco. Porém, ele age como modulador progestagênico — não é o principal fator que explica o risco global da combinação hormonal; esse papel cabe ao estrogênio (etinilestradiol) e à sua dose.

Alternativa B: INCORRETA. Levonorgestrel é um progestagênico de segunda geração com menor associação relativa com trombose em comparação com progestágenos de terceira geração (gestodeno, desogestrel) e alguns antiandrogênicos. Por isso é a opção preferencial quando se quer menor risco tromboembólico em anticoncepção combinada. Ainda assim, se estiver associado a etinilestradiol em dose significativa, há aumento do risco em relação a não usar hormônio; logo, levonorgestrel por si só não é o fator de maior risco.

Alternativa C: CORRETA. Etinilestradiol é o componente estrogênico clássico das pílulas combinadas e o principal responsável pelo aumento do risco tromboembólico venoso, por seu efeito sobre a síntese de fatores de coagulação e anticoagulantes. A magnitude do risco se correlaciona com a dose de etinilestradiol e é potencializada pelo tipo de progestágeno e por fatores individuais (idade, obesidade, tabagismo, trombofilias). Portanto, entre as opções dadas, é o fármaco que apresenta maior impacto sobre risco tromboembólico.

Alternativa D: INCORRETA. Gestodeno é um progestagênio de terceira geração que tem sido associado a maior risco relativo de trombose em comparação ao levonorgestrel. Ainda assim, esse aumento é explicado pela interação pró-trombótica com o etinilestradiol presente na formulação; isoladamente o gestodeno não é o principal determinante do risco — o etinilestradiol continua sendo o maior culpado quando consideramos o conjunto da pílula combinada.

Resposta: Alternativa C