Dica do autor: Fístulas enterocutâneas na doença de Crohn surgem por continuação da inflamação transmural, que cria trajeto entre luz intestinal e pele. O processo inflamatório é mediado por citocinas, com destaque para o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), que sustenta resposta inflamatória crônica e dificulta a cicatrização. Bloquear o TNF-α reduz a atividade inflamatória intensa e permite fechamento do trajeto fistuloso. Na prática clínica, o pulo do gato é lembrar que terapia biomédica só vale após controle de foco séptico: abscessos devem ser drenados e tratamento antibiótico considerado antes de iniciar biológicos. Além disso, anti-TNF tem início de ação relativamente rápido para fístulas, ao passo que imunomoduladores clássicos (azatioprina, metotrexato) demoram semanas a meses para fazer efeito e, portanto, são mais úteis como terapia adjuvante ou de manutenção. Corticoide alivia sintomas, mas não promove cicatrização de fístulas e pode até prejudicar a resposta tecidual local. Antibioticoterapia (metronidazol, ciprofloxacino) frequentemente usada como terapia coadjuvante para reduzir drenagem e controlar infecção; cirurgia entra quando há falha da terapêutica médica ou indicação anatômica (ex.: estenose associada, múltiplas fístulas complexas).

Alternativa A: INCORRETA. Metotrexato tem utilidade comprovada em doença de Crohn luminal, especialmente em pacientes esteroidodependentes, e pode ser usado como imunomodulador. No entanto, não há evidência robusta de que metotrexato induza fechamento de fístulas enterocutâneas de forma consistente; seu efeito é mais lento e limitado, sendo raramente a primeira escolha em fístulas ativas.

Alternativa B: INCORRETA. 5-ASA (mesalazina, sulfassalazina) tem papel marginal na doença de Crohn e, quando usado, é para doença colônica leve. Não tem efeito clínico relevante para fechamento de fístulas; não é indicado para doença fistulizante.

Alternativa C: CORRETA. Infliximabe (anticorpo monoclonal anti–TNF-α) mostrou, em estudos clínicos controlados, capacidade de induzir fechamento de fístulas enterocutâneas em pacientes com doença de Crohn. O efeito costuma ser mais rápido que o observado com imunomoduladores, e é por isso que o infliximabe é indicado quando se busca indução de cicatrização fistulosa, desde que infecção local esteja resolvida e haja avaliação multidisciplinar. Fique ligado: sempre procurar e drenar abscessos antes de iniciar anti‑TNF e avaliar riscos (tuberculose latente, infecções).

Alternativa D: INCORRETA. Corticoide melhora sinais e sintomas inflamatórios agudos, promove sensação de melhora clínica, mas não costuma promover fechamento de fístulas e não é indicado como tratamento específico para doença fistulizante. Uso prolongado pode atrasar cicatrização e aumentar risco de complicações infecciosas.

Alternativa E: INCORRETA. Azatioprina/6‑mercaptopurina são úteis como agentes de manutenção e podem reduzir recidiva a longo prazo; há relatos e séries que sugerem benefício na fistulização, mas a evidência de indução de fechamento é fraca e o início de ação é lento. Portanto, azatioprina não é a opção de escolha para induzir fechamento rápido de fístulas.

Resposta: Alternativa C