Dica do autor: Na prática, para identificar um paciente com síndrome coronariana aguda de alto risco a gente tem que bater o olho em sinais de isquemia ativa ou de instabilidade hemodinâmica. O pulo do gato é distinguir fatores de risco crônicos (idade avançada, história prévia de doença coronariana) de sinais de risco agudo: dor torácica contínua ou recorrente apesar de tratamento, alterações isquêmicas dinâmicas no ECG (incluindo infradesnível de ST ou alterações progressivas do segmento ST/T), elevação de biomarcadores cardíacos (troponina) e instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquiarritmias sustentadas, sinais de insuficiência cardíaca aguda). Doença vascular prévia e idade elevada aumentam a probabilidade global, mas, isoladamente, nem sempre configuram alto risco agudo se não houver sinais de isquemia ativa ou lesão miocárdica. Outra coisa importante: o uso de ácido acetilsalicílico não modifica a classificação de risco agudo; ele é terapia, não marcador de gravidade. Fique ligado: paciente com troponina elevada, ECG com infradesnivelamento ou instabilidade hemodinâmica é considerado alto risco e costuma necessitar de manejo invasivo mais precoce.

Alternativa A: INCORRETA. Paciente de 77 anos com dor prolongada (> 20 minutos) e história de doença vascular prévia tem elementos que caracterizam risco aumentado no contexto de SCA: idade avançada, dor persistente/recorrente e doença vascular sistêmica sugerem maior probabilidade de evento isquêmico significativo. Mesmo que já esteja em uso de AAS, isso não afasta a classificação de alto risco. Portanto, essa alternativa descreve um cenário de alto risco, logo não responde ao que a questão pede.

Alternativa B: INCORRETA. Infradesnível de ST > 0,5 mm é sinal de isquemia subendocárdica e, associado à idade avançada (71 anos) e dor torácica, indica risco elevado, mesmo que os marcadores iniciais estejam normais. Troponina pode demorar a elevar; a presença de alterações eletrocardiográficas dinâmicas já coloca o paciente em grupo de atenção e, na prática, em abordagem mais precoce. Portanto, é alta probabilidade de risco.

Alternativa C: CORRETA. Aqui vemos um paciente de 64 anos com infarto prévio, uso de AAS e apenas alteração de onda T no ECG. Isoladamente, alteração de onda T (sem infradesnível ou supradesnível significativos, sem dor persistente, sem elevação de biomarcadores e sem instabilidade hemodinâmica) é um achado inespecífico e não configura por si só SCA de alto risco. História de infarto prévio é fator de risco crônico, mas, no contexto agudo, falta a evidência de isquemia ativa ou lesão miocárdica que define o alto risco. Por isso esta alternativa é a que NÃO preenche critério de alto risco.

Alternativa D: INCORRETA. Marcadores séricos de isquemia elevados (por exemplo troponina >2x acima do normal) são um critério claro de alto risco, mesmo com ECG normal. Dor de caráter progressivo reforça a suspeita de isquemia em evolução. Assim, trata-se de cenário de alto risco que exige conduta invasiva mais precoce.

Alternativa E: INCORRETA. Hipotensão e taquicardia sinalizam instabilidade hemodinâmica — um dos critérios clássicos de alto risco na SCA — independentemente dos marcadores inicialmente normais. História de infarto prévio adiciona risco crônico, mas o que hierarquiza aqui é a instabilidade atual. Logo, é alto risco.

Resposta: Alternativa C