Dica do autor: Na prática clínica o que mais mata e incapacita em usuárias de anticoncepcionais combinados são eventos cardiovasculares arteriais — infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral — especialmente quando há coexistência de fatores que potencializam a trombogenicidade e a lesão endotelial. O tabagismo é o parceiro mais pernicioso nesse sentido: cigarro promove vasoconstrição, inflamação endotelial, disfunção plaquetária e hipercoagulabilidade; os estrogênios orais, por seu turno, aumentam a síntese de fatores pró-coagulantes e reduzem alguns anticoagulantes naturais. A combinação resulta em risco multiplicado de trombose arterial. Por isso existe contraindicação clara para anticoncepcionais combinados em mulheres >35 anos que fumam ≥15 cigarros/dia. Em contraste, hipertensão leve bem controlada e diabetes sem doença vascular estabelecida têm impacto menor com os modernos contraceptivos de baixa dose (há restrições na presença de hipertensão grave ou doença vascular), e, de quebra, os anticoncepcionais orais reduzem o risco de câncer de ovário e endométrio — então essas associações não aumentam morbidade na mesma magnitude que o tabagismo associado ao COC.

Alternativa A: INCORRETA. Hipertensão arterial é, sim, uma consideração importante: estrogênios podem elevar levemente a pressão arterial e anticoncepcionais combinados são contraindicados quando a hipertensão é severa ou mal controlada. Porém, na maioria das pacientes com hipertensão leve controlada, o risco de eventos cardiovasculares atribuível apenas à associação com anticoncepcionais orais de baixa dose é menor do que o risco observado na associação com tabagismo intenso. Em outras palavras, hipertensão mal controlada é um sinal de alerta grande, mas globalmente não gera a maior morbidade dentre as opções apresentadas.

Alternativa B: INCORRETA. Diabetes tipo 2 aumenta o risco vascular ao longo do tempo, especialmente quando acompanhado de complicações micro ou macrovasculares. Ainda assim, em diabéticas bem controladas e sem doença vascular estabelecida, os anticoncepcionais combinados de baixa dosagem podem ser usados com cautela; o impacto agudo na morbidade é menor que o do tabagismo ativo em termos de infarto e AVC associados ao uso combinado. A presença de diabetes com vascularização comprometida seria uma contraindicação relativa/absoluta dependendo do caso, mas não é a associação que mais eleva a morbidade dentre as opções.

Alternativa C: CORRETA. Tabagismo juntamente com anticoncepcionais hormonais combinados eleva de forma marcada o risco de eventos cardiovasculares arteriais (IAM, AVC) e mortalidade cardiovascular — esse é o cenário com maior morbidade. O cigarro e o estrogênio atuam sinergicamente: aumento da agregação plaquetária, disfunção endotelial, vasoconstrição e estado pró-trombótico. Clinicamente isso se traduz em maior frequência de infarto e AVC em usuárias fumantes, sobretudo em mulheres mais velhas e com elevado consumo de cigarro. Por isso a associação é considerada de alto risco e frequentemente contraindica o uso de contraceptivos combinados.

Alternativa D: INCORRETA. Pelo contrário: o uso de anticoncepcionais orais combinados está associado a redução do risco de câncer de ovário. O efeito protetor aumenta com a duração do uso e persiste por anos após a interrupção. Portanto essa associação não gera maior morbidade — ela tende a diminuir a incidência desse agravo.

Alternativa E: INCORRETA. Também não: anticoncepcionais orais combinados reduzem significativamente o risco de câncer de endométrio. O mecanismo envolve supressão endometrial e efeitos progestagênicos que protegem contra hiperplasia e câncer. Logo, essa associação não aumenta a morbidade — pelo contrário, protege.

Resposta: Alternativa C