Dica do autor: O pulo do gato no pé diabético é a neuropatia sensitiva, motora e autonômica; é ela que cria o terreno fértil para a úlcera. A perda da sensibilidade protetora faz com que o paciente não perceba traumas repetidos e pressão excessiva em pontos de apoio (principalmente região plantar perto das cabeças metatarsais). A neuropatia motora provoca desequilíbrio muscular e deformidades (hálux valgo, dedos em garra), concentrando carga em áreas pequenas. A neuropatia autonômica reduz a sudorese, causando pele seca, fissuras e maior risco de entrada de microrganismos. Tudo isso associado à formação de calosidades e microtraumatismos culmina na degradação da pele e formação da úlcera, muitas vezes indolor. Isquemia e doença arterial periférica complicam e pioram a cicatrização, e fatores metabólicos aumentam o risco de infecção, mas, no fim das contas, bater o olho: a causa mais frequente de úlcera no pé diabético é a neuropatia.

Alternativa A: INCORRETA. A isquemia de pequenos vasos (microangiopatia) existe no diabetes e contribui para má cicatrização, porém não é a principal causa inicial das úlceras. As úlceras costumam ter início por pressão/trauma indetectável devido à perda sensorial; a microangiopatia agrava e dificulta a cura, mas não costuma ser o motor primário da lesão plantar.

Alternativa B: INCORRETA. A arteriosclerose obliterante (doença arterial periférica) é causa importante de úlceras isquêmicas em diabéticos, geralmente dolorosas, localizadas em extremidades (p.ex. dedos) e associadas a pulsos diminuídos e ABI baixo. Contudo, epidemiologicamente e clinicamente, a maioria das úlceras do pé diabético é neuropática, não estritamente isquêmica. Portanto B não é a principal causa.

Alternativa C: CORRETA. Neuropatia diabética é a principal causa. Ela envolve perda de sensibilidade protetora (percepção de dor e pressão), alterações motoras que levam a deformidades e pontos de pressão e disfunção autonômica que provoca pele seca e fissuras — a tríade que faz a pele “estourar” sem aviso. As úlceras neuropáticas costumam ser indolores, plantar, sob calos, e são a apresentação clássica do pé diabético. Prevenção com exame com monofilamento, controle glicêmico e educação do paciente é essencial.

Alternativa D: INCORRETA. O diabetes causa alterações imunitárias e aumenta risco de infecção e de evolução para osteomielite, mas a imunodepressão relativa não é a causa primária da úlcera; ela atua mais como fator que piora a evolução e complica a infecção após a pele já ter sido lesionada por neuropatia/trauma.

Alternativa E: INCORRETA. O pé de Charcot é uma complicação neuropática importante que leva a colapso do arco e deformidades que favorecem úlceras por pressão — ou seja, é consequência/manifestação da neuropatia que aumenta o risco ulcerativo. Entretanto, ele não é a causa principal da maioria das úlceras; novamente, a neuropatia subjacente é o fator-chave.

Resposta: Alternativa C