Dica do autor: O quadro descrito é o retrato clássico de trombocitopenia isolada em jovem hígida com petéquias: o diagnóstico mais provável é púrpura trombocitopênica imune (PTI/ITP). O pulo do gato é lembrar que, na ausência de anemia hemolítica, esquecimento de sinais sistêmicos ou alteração do leucograma, não se deve sair pedindo exames invasivos nem tratar de forma agressiva sem necessidade. A conduta inicial tem dois objetivos: prevenir sangramentos significativos e tratar a causa provável. Em PTI sintomático (por exemplo, petéquias extensas) ou com plaquetas muito baixas (geralmente <30.000/mm3) a primeira linha é corticosteroide oral (prednisona 1 mg/kg/dia por 2–3 semanas com posterior desmame) ou pulsoterapia com dexametasona 40 mg/dia por 4 dias em ciclos. Se houver necessidade de elevação rápida das plaquetas (sangramento importante ou procedimentos), usa-se imunoglobulina endovenosa. Transfusão de plaquetas não é rotineira em PTI, exceto em hemorragia grave ou como ponte para cirurgia. Pseudotrombocitopenia por anticoagulante do tubo (EDTA) deve ser lembrada, mas quando já houve revisão microscópica e contagem confirmada, essa hipótese foi afastada. Biópsia/aspirado de medula é reservada para situações atípicas (idade avançada, presença de pancitopenia, suspeita de medula infiltrativa ou refratariedade ao tratamento inicial). Plasmaférese é indicada para microangiopatias trombóticas (p.ex. PTT), que cursam com anemia hemolítica microangiopática, esquizócitos, febre, alterações neurológicas e insuficiência renal — não é o caso aqui. Fique ligado: trate com corticoide e avalie clinicamente; exames invasivos e medidas extremas só se o quadro for atípico ou houver sangramento grave.

Alternativa A: INCORRETA. Transfundir plaquetas de rotina em paciente com PTI e sem sangramento ativo não é indicado. A transfusão tem eficácia limitada porque os anticorpos que destroem plaquetas também eliminam as transfundidas rapidamente; além disso, reserva transfusional e riscos (reações, sobrecarga) precisam ser considerados. Indicações válidas seriam hemorragia grave ou necessidade imediata de procedimento invasivo; no cenário apresentado (petéquias isoladas, estável hemodinamicamente) transfundir não é a conduta apropriada.

Alternativa B: INCORRETA. Repetir contagem em tubo com citrato é uma manobra útil quando se suspeita de pseudotrombocitopenia por agregação plaquetária em EDTA. No entanto, aqui a contagem foi revisada ao microscópio, o que afasta a maioria dos falsos baixos devido a aglutinação; assim, repetir em citrato não é obrigatório e atrasaria o tratamento. Ou seja, a investigação para pseudotrombocitopenia já foi feita na prática.

Alternativa C: INCORRETA. Aspirado/biopsia de medula óssea não é exame de primeira linha em jovem com trombocitopenia isolada e quadro compatível com PTI. Esse procedimento é indicado quando há: suspeita de medula infiltrativa, pancitopenia, anomalias no leucograma, idade avançada ou falha/refratariedade ao tratamento inicial. Portanto, realizar aspirado de medula nesse momento seria exagero e desnecessário.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar corticoide é a conduta adequada como primeira linha para PTI sintomático ou com plaquetas <30.000/mm3. Corticoterapia (prednisona 1 mg/kg/dia ou ciclos de dexametasona) reduz a destruição imunomediada das plaquetas e aumenta contagem na maioria dos pacientes nas semanas iniciais. Se houver necessidade de aumento rápido, associa-se ou substitui-se por imunoglobulina endovenosa. No fim das contas, começando corticoide você cobre a necessidade terapêutica imediata sem procedimentos desnecessários.

Alternativa E: INCORRETA. Plasmaférese é tratamento de escolha para púrpura trombótica trombocitopênica (PTT), quadro marcado por anemia hemolítica microangiopática, esquizócitos, disfunção neurológica e/ou renal. Nada disso aparece no caso: hemograma mostra hemoglobina e leucócitos normais, e não há sinais sistêmicos. Logo, plasmaférese aqui seria inadequada e potencialmente prejudicial.

Resposta: Alternativa D