Dica do autor: A tetralogia de Fallot é o principal exemplo de cardiopatia congênita cianótica com shunt direita‑esquerda mantido após o período neonatal. Anatomicamente combina comunicação interventricular, excesso de graduação da aorta (override), obstrução da via de saída do ventrículo direito (estenose pulmonar variável) e hipertrofia ventricular direita. O pulo do gato para entender a clínica é que a obstrução do fluxo pulmonar promove desvio do sangue ventricular direito para a esquerda através do defeito interventricular, causando hipoxemia central, crises hipoxêmicas e intolerância ao esforço, enquanto sinais de insuficiência cardíaca direita/esquerda franca (ex.: hepatomegalia volumosa) nem sempre estão presentes. O sopro é geralmente sistólico e pode ser relativamente intenso por turbulência no trato de saída pulmonar; paradoxalmente, quando a obstrução é muito severa o sopro pode ficar mais discreto. Na prática clínica, bater o olho nas três pistas — cianose precoce/importante, intolerância ao esforço/crises e sopro sistólico — já aponta forte suspeita de Tetralogia de Fallot.

Alternativa A: CORRETA. A combinação de cianose importante (saturação baixa em ar ambiente), queixa de fadiga/baixa tolerância ao esforço e um sopro sistólico em criança pequena é típica de Tetralogia de Fallot. A ausência de hepatomegalia afasta, neste contexto, quadro de insuficiência cardíaca por shunt esquerdo‑direito volumoso. Além disso, pacientes com TOF costumam apresentar episódios de ‘‘crise hipoxêmica’’ na primeira infância, o que concorda com o quadro descrito.

Alternativa B: INCORRETA. A coarctação de aorta tende a cursar com hipertensão arterial nos membros superiores, diferença de pulsos e pressão entre membros superiores e inferiores, e claudicação dos membros inferiores em crianças mais velhas. Não é causa típica de cianose central importante em repouso; quando complica com hipoperfusão pode haver choque na época neonatal, mas o padrão clínico descrito (cianose intensa, baixa saturação, intolerância ao esforço sem sinais de congestão) não é característico de coarctação.

Alternativa C: INCORRETA. Defeitos atrioventriculares (comunicação atrioventricular) costumam produzir grande sobrecarga de volume no circuito pulmonar e sinais de insuficiência cardíaca precoce: taquipneia, hepatomegalia, crescimento insuficiente e sopro de regurgitação/fluxo. A cianose significativa é mais tardia, decorrente de hipertensão pulmonar avançada ou reverter de shunt. No enunciado, chama atenção a cianose importante e ausência de hepatomegalia, o que pesa contra AVSD como diagnóstico principal.

Alternativa D: INCORRETA. Comunicação interatrial clássica é uma cardiopatia acianótica, muitas vezes assintomática na infância, com repercussão clínica discreta e com achados eletrocardiográficos/radiológicos de sobrecarga direita, e sopro leve acompanhado de B2 fendido fixo. Não costuma causar dessaturação marcada nem intolerância ao esforço tão precocemente como descrito aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Persistência do canal arterial produz habitualmente um sopro contínuo characteristicamente machine‑like e, se grande, sinais de sobrecarga pulmonar e insuficiência cardíaca; a cianose periférica diferencial (membros inferiores) só aparece em casos tardios com inversão do shunt (Eisenmenger). Uma saturação global baixa e as queixas funcionais precoces são menos compatíveis com um PDA isolado não complicado.

Resposta: Alternativa A