Dica do autor: Na colelitíase sintomática, a colecistectomia é o tratamento definitivo. Desde a década de 1990, a via laparoscópica tornou-se o padrão-ouro porque reduz dor pós‑operatória, tempo de internação e morbidade em comparação com a laparotomia, sem perda de eficácia oncológica ou terapêutica no contexto benigno. O tamanho do cálculo por si só não é indicação absoluta para abordagem aberta: pedras volumosas podem ser removidas por via laparoscópica, usando bolsas de extração, fragmentação controlada ou ampliação mínima do orifício de saída quando necessário. A investigação de coledocolitíase deve ser dirigida — baseada em sinais clínicos, alterações das provas de função hepática e imagens (US/MRCP) — e não apenas na presença de um cálculo único. A colangiografia intraoperatória (IOC) é uma ferramenta útil quando há suspeita de litíase de via biliar ou dúvida anatômica, mas não precisa ser rotineira em todos os casos. Já a suspeita de Mirizzi ou de malignidade (que muda a conduta) decorre de quadro clínico/imagem específicos (icterícia progressiva, massa vesicular, espessamento irregular, pólipo >1 cm, imagens compatíveis), e não apenas do diâmetro isolado do cálculo.

Alternativa A: INCORRETA. O argumento de que cálculos >20 mm têm grande probabilidade de associação com neoplasia da vesícula é falho. O risco de câncer de vesícula não depende exclusivamente do tamanho do cálculo; fatores como história de colecistite crônica, presença de pólipo >1 cm, vesícula em porcelana e alterações suspeitas na imagem aumentam mais a suspeita. Portanto pedra grande isolada não é indicação para colecistectomia aberta; a laparoscopia continua sendo apropriada na maioria dos casos.

Alternativa B: INCORRETA. A realização rotineira de colangiografia intraoperatória por causa de cálculo único não é recomendada. A avaliação da possibilidade de coledocolitíase deve ser feita pré‑operatória e dirigida (história de icterícia, pancreatite, alterações das transaminases/BD, imagem sugestiva). Quando houver alta suspeita ou confirmação de coledocolitíase, procede‑se ao tratamento endoscópico (CPRE) ou à abordagem cirúrgica adequada. A IOC é indicada quando há dúvida intraoperatória sobre presença de cálculo na via biliar ou anatomia, não apenas por ser um cálculo único.

Alternativa C: CORRETA. Colecistectomia laparoscópica é, de fato, a via de escolha para a maioria das formas de colelitíase sintomática. Ela oferece recuperação mais rápida, menos dor e menor taxa de complicações perioperatórias em comparação com a laparotomia. Cálculos grandes podem exigir técnicas adicionais para extração, mas não contraindicAM a via videolaparoscópica em paciente sem sinais de complicação ou suspeita de malignidade.

Alternativa D: INCORRETA. A associação entre cálculos grandes e síndrome de Mirizzi existe — um cálculo impactado no colo ou ducto cístico pode causar compressão/extrinsecação do colédoco — mas não é regra nem razão automática para iniciar com laparotomia e IOC. A suspeita de Mirizzi deve vir da imagem e do quadro clínico; se há forte suspeita, planeja‑se investigação específica e abordagem com cuidado, podendo haver necessidade de conversão, reparo biliodigestivo ou intervenção mais complexa.

Alternativa E: INCORRETA. A ideia de que cálculos grandes não podem ser removidos por videolaparoscopia por causa dos "pequenos orifícios" é equivocado. Na prática, usa‑se bolsa de retirada (endobag), fragmentação controlada do cálculo ou ampliação mínima do acesso para extracção sem mudar para laparotomia. A possibilidade de conversão existe em casos difíceis, mas o tamanho isolado do cálculo não é contraindicação absoluta à via laparoscópica.

Resposta: Alternativa C