Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o perfil clássico de hiponatremia induzida por medicação em idosa recém-iniciada em tratamento antihipertensivo. Diuréticos tiazídicos (ex.: hidroclorotiazida) são os maiores culpados: eles atuam no túbulo contorcido distal inibindo o cotransportador Na+/Cl-, prejudicando a capacidade renal de diluir a urina. Na prática, isso diminui a excreção de água livre e aumenta a sensibilidade ao ADH, favorecendo retenção de água e queda do sódio sérico, tipicamente nas primeiras semanas de uso, principalmente em mulheres idosas e com ingestão reduzida de sódio. Já os diuréticos de alça (furosemida) comprometem tanto a concentração quanto a diluição urinária e, paradoxalmente, têm menor risco relativo de causar hiponatremia dilucional isolada. Bloqueadores beta (como propranolol) não costumam provocar hiponatremia significativa. Antagonistas da aldosterona (espironolactona) têm como efeito adverso mais característico a hipercalemia e, menos frequentemente, alterações do sódio. Ou seja: quando o paciente idoso apresenta hiponatremia leve a moderada pouco tempo após iniciar tratamento antihipertensivo, a primeira hipótese a bater o olho é uma tiazídica — a hidroclorotiazida é a campeã nesse cenário.

Alternativa A: INCORRETA. A furosemida é diurético de alça e tende a aumentar a excreção de sódio e água de forma mais intensa, prejudicando tanto a concentração quanto a diluição urinária. Por isso, quando causa distúrbio eletrolítico, normalmente produz hipovolemia e hiponatremia por perda de sódio associada — mas a hiponatremia dilucional típica observada em idosas pós-início de antihipertensivo é mais relacionada às tiazidas. Além disso, o quadro descrito (início recente e hiponatremia leve com PAS controlada) casa mais com tiazídicos do que com furosemida.

Alternativa B: INCORRETA. Propranolol e, de modo geral, beta-bloqueadores não são causa habitual de hiponatremia. Podem alterar pressão arterial e frequência cardíaca, mas não produzem o mecanismo renal de perda de diluição que leva à hiponatremia dilucional. Logo, a presença de sódio 132 mEq/L pouco tempo após início do tratamento não aponta para propranolol.

Alternativa C: INCORRETA. Espironolactona, antagonista dos receptores de mineralocorticoide, tem como efeito adverso mais relevante a hipercalemia e, em menor grau, alterações no equilíbrio ácido-base. Hiponatremia por espironolactona é incomum como efeito direto em monoterapia para hipertensão. Portanto, embora altere eletrólitos, não é a opção que melhor explica o quadro descrito.

Alternativa D: CORRETA. Hidroclorotiazida é uma tiazídica e é a medicação classicamente associada à hiponatremia em idosos nas primeiras semanas de tratamento. O mecanismo envolve prejuízo da diluição urinária no túbulo distal, aumento da ação relativa do ADH e retenção de água livre, levando a queda do sódio sérico. O tempo de aparecimento (dias a semanas) e o contexto clínico tornam essa alternativa a mais provável.

Resposta: Alternativa D