Dica do autor: Em hérnia hiatal por deslizamento (tipo I) o que dita a conduta é, na prática, a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) associada. O pulo do gato é entender que a presença da hérnia facilita o refluxo ao comprometer a junção esôfago-gástrica e favorecer a baixa efetividade do mecanismo antirrefluxo (pressão do EEI, suporte diafragmático, ângulo de His), mas nem toda hérnia precisa de cirurgia. A indicação cirúrgica surge quando os sintomas são incapacitantes ou persistentes apesar de tratamento clínico otimizado (IBP, mudanças comportamentais), ou quando há complicações: esofagite erosiva grave, estenose péptica, metaplasia de Barrett com displasia, aspiração recorrente, ou recorrência de sintomas que prejudiquem qualidade de vida. Para hérnias paraesofágicas (tipo II/III/IV) e herniação volumosa com risco de encarceramento, a indicação operatória é mais direta por risco anatômico, mas isso é outro capítulo. Ou seja: não se opera pela idade da queixa ou por perda de peso isolada—a decisão é clínica e baseada na intensidade do refluxo e nas consequências esofágicas.

Alternativa A: INCORRETA. A duração da sintomatologia sozinha não é critério absoluto para cirurgia. Sintomas crônicos podem ser bem controlados clinicamente com IBP e medidas comportamentais; a cirurgia é considerada quando há falha do tratamento clínico otimizado ou complicações. Tempo de quadro sem piora anatômica ou lesão esofágica não é, por si só, indicação.

Alternativa B: INCORRETA. Perda de peso e hemorragia são sinais de alarme que exigem investigação imediata (endoscopia, avaliação oncológica, etc.), mas não são, isoladamente, razão direta para fundoplicatura em hérnia deslizante. Hemorragia pode refletir esofagite erosiva ou outra lesão; nesses casos trata-se a causa. A perda de peso sugestiva de complicação orçamentária pode motivar intervenção, mas o critério principal continua sendo a gravidade do refluxo e das lesões associadas.

Alternativa C: INCORRETA. A destruição da membrana freno-esofágica e do ângulo de His descreve alterações anatômicas que contribuem para o refluxo, mas não são, isoladamente, o principal critério para indicar cirurgia. Essas alterações explicam o mecanismo fisiopatológico, mas a decisão operatória é baseada na sintomatologia, resposta ao tratamento clínico e presença de lesões (esofagite grave, estenose, Barrett com displasia) ou complicações funcionais—não apenas na descrição anatômica.

Alternativa D: CORRETA. A intensidade do refluxo gastroesofágico e a gravidade da esofagite são os principais drivers para a indicação cirúrgica em hérnia hiatal por deslizamento. Quando há refluxo incapacitantemente sintomático, recidivante ou refratário a terapia medicamentosa otimizada, ou quando existem complicações claras (esofagite erosiva de grau moderado a grave, estenose péptica, aspiração, Barrett com displasia), a fundoplicatura e correção do hiato são justificadas. Em resumo: é a carga clínica e lesional do refluxo que manda no planejamento terapêutico.

Resposta: Alternativa D