Dica do autor: O pulo do gato no volvo de sigmoide é identificar rapidamente sinais de comprometimento vascular e peritonite. Quando há obstrução com sinais de toxemia e imagem de pneumatose na parede do sigmoide, estamos diante de isquemia transmural ou mesmo gangrena — situação de emergência cirúrgica. Nessas condições, a tentativa de descompressão endoscópica ou manobras menos invasivas pode atrasar o tratamento definitivo e aumentar o risco de perfuração e sepse. A conduta mais segura é ressecção do segmento comprometido com controle da contaminação. Em paciente instável, tóxico ou com campo contaminado, a ressecção com colostomia terminal e fechamento do reto (procedimento de Hartmann) é a opção mais indicada, pois evita anastomose em um intestino inflamado e reduz o risco de fístula e mortalidade imediata. Em contraste, descompressão endoscópica ou reparos primários são reservados para pacientes estáveis, sem sinais de isquemia, perfuração ou sepsis, e costumam ser ponte para cirurgia eletiva.

Alternativa A: INCORRETA. A descompressão por colonoscopia flexível é a primeira linha em pacientes com volvo de sigmoide sem sinais de isquemia, perfuração ou toxemia — serve como medida imediata para aliviar a obstrução e programar cirurgia eletiva. Porém, neste caso há sinais de toxemia e pneumatose, que sugerem isquemia/gangrena; a descompressão endoscópica está contraindicada porque pode mascarar a gravidade, retardar a ressecção necessária e aumentar risco de perfuração e sepse.

Alternativa B: INCORRETA. Videolaparoscopia pode ser útil em casos selecionados estáveis para diagnóstico ou abordagem eletiva, mas não é adequada como manobra de manipulação para resolver um volvo com sinais de toxemia e pneumatose. Paciente tóxico e com possível isquemia demanda laparotomia rápida para controle, ressecção e manejo da contaminação; a via laparoscópica, além de potencialmente demorada, não é a via de escolha em quadro séptico/instável.

Alternativa C: INCORRETA. Retossigmoidoscopia rígida, assim como a descompressão flexível, pode ocasionalmente ser usada para descompressão temporária em situações selecionadas, porém não é indicada quando há sinais de isquemia transmural ou toxemia. Além disso, a visibilidade e o alcance são limitados, e a manobra não trata a necrose ou o risco de perfuração que a pneumatose indica.

Alternativa D: CORRETA. Cirurgia de Hartmann é a conduta indicada. Consiste em ressecção do segmento sigmoide comprometido, confecção de colostomia terminal e fechamento do coto retal. É a melhor opção em paciente obstruído com sinais de toxemia e alterações de isquemia/gangrena, pois remove o foco comprometido e evita anastomose em terreno contaminado/inflamado, diminuindo risco de deiscência e sepse persistente. A reversão pode ser proposta posteriormente se o paciente se recuperar.

Alternativa E: INCORRETA. Conduta expectante é inaceitável nesse cenário. Frente a obstrução associada a toxemia e pneumatose, esperar significa permitir progressão da isquemia, necrose e possível perfuração com peritonite franca e sepse, aumentando a mortalidade. A intervenção cirúrgica imediata é mandatória.

Resposta: Alternativa D