Dica do autor: Quando o feto apresenta anasarca (hydrops fetalis) a primeira pergunta que o examinador quer que você faça é: é immune ou não-immune? O pulo do gato é lembrar que a alloimunização Rh causa hydrops por anemia fetal imunomediada, mas somente se houver sensibilização materna — o teste de Coombs indireto positivo. Com Coombs indireto negativo, a causa mais provável é não-imune, e aí entram causas que levam à anemia fetal (insuficiência cardíaca de alto débito) ou à retenção hídrica generalizada: infecções congênitas (Parvovirus B19 é clássico, mas citomegalovírus também pode evoluir com hepatosplenomegalia, trombocitopenia e anasarca), anemias genéticas (alfa-talassemia grave), malformações cardíacas, síndromes cromossômicas e outras etiologias. Na prática, diante de anasarca e Coombs negativo, a conduta é investigar infecções congênitas (PCR/serologias), avaliar morfologia fetal, doppler de artéria cerebral média (para anemia fetal) e buscar sinais associados (hepatomegalia, calcificações, oligo/polyu-dramnia) para fechar o diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. A alo-imunização pelo fator Rh é a causa clássica de hydrops immune. Porém, para isso ocorrer a mãe precisa estar sensibilizada e ter anticorpos anti-D detectáveis no teste de Coombs indireto. No enunciado o Coombs indireto está negativo, então descarte alloimunização como causa do quadro atual. Além disso, com a profilaxia anti-D adequada a incidência diminuiu muito.

Alternativa B: INCORRETA. Diabetes materno costuma causar alterações fetais como macrossomia, polidrâmnio, cardiomegalia/miocardiopatia neonatal e maior risco de malformações quando pré-existente, mas não é causa típica de anasarca fetal generalizada. Ou seja, diabetes não bate com o achado de hydrops fetalis isolado como origem primária.

Alternativa C: INCORRETA. Hipertensão arterial materna transmite ao feto um quadro mais associado a restrição de crescimento intrauterino, oligodramnia e alterações de vascularização placentária. Hydrops por hipertensão materna não é o cenário esperado — aqui o padrão é mais de má perfusão e crescimento restrito do que de anasarca.

Alternativa D: CORRETA. Infecções congênitas, entre elas o citomegalovírus, podem cursar com hepatomegalia, trombocitopenia, derrames e acúmulo generalizado de líquido, levando à anasarca fetal. CMV primária materna tem grande chance de afetar o feto e pode manifestar no US por ascite, edema subcutâneo, derrame pleural/pericárdico e sinais de doença sistêmica. Bater o olho no caso: Coombs negativo + anasarca aponta para causas não-imunes, e infecção congênita é uma delas — por isso CMV é a resposta indicada conforme o gabarito.

Alternativa E: INCORRETA. Obstrução das vias urinárias fetais normalmente causa hidronefrose progressiva, bexiga muito distendida e oligohidrâmnio; pode haver ascite urinária isolada, mas não costuma provocar anasarca generalizada. Portanto, uma obstrução urinária não é a explicação mais provável para anasarca difusa com Coombs negativo.

Resposta: Alternativa D