Dica do autor: No acidente vascular encefálico isquêmico agudo, o cérebro isquêmico vive num equilíbrio delicado: áreas penumbrosas sobrevivem graças a pressões de perfusão adequadas. Por isso, níveis discretamente elevados de pressão arterial são muitas vezes fisiologicamente compensatórios e podem manter perfusão nas áreas vulneráveis. O pulo do gato é reconhecer quando tratar a pressão (evitar hipotensão) e quando controlar hipertensão de alto grau — não é para sair reduzindo PA a torto e a direito. Anticoagulação em fase aguda não é rotina por aumentar o risco de hemorragia ou transformação hemorrágica; já a antiplaquetária (aspirina) tem papel preventivo, mas tem timing e exceções (por exemplo, após trombólise fica suspensa por 24 h). Em trombólise, há limiares pressóricos específicos que exigem redução antes do tratamento reperfusor. Quanto à etiologia cardioembólica, costuma estar associada a infartos de maior extensão e maior risco de recorrência, e a anticoagulação é considerada para prevenção secundária em momento oportuno, não necessariamente já na fase hiperaguda sem critérios claros.

Alternativa A: INCORRETA. Heparina não é tratamento de primeira linha indiscriminado para AVC isquêmico agudo. O uso rotineiro de heparina (ou anticoagulação plena) na fase aguda aumenta risco de transformação hemorrágica e só é indicado em situações específicas (por exemplo, dissecção arterial, trombose venosa cerebral, algumas causas cardioembólicas específicas ou quando há indicação cardioembólica documentada e benefício supera risco). Antes de anticoagular, é mandatório excluir hemorragia por imagem e ponderar risco/benefício; portanto, a afirmação de tratamento preferencial com heparina, independentemente da tomografia e extensão, está errada.

Alternativa B: CORRETA. Permissive hypertension é conceito-chave: a pressão arterial discretamente elevada ajuda a manter a perfusão na penumbra isquêmica. O maior risco imediato é a queda da pressão e a hipotensão, que pode ampliar a área de infarto e piorar o prognóstico. Assim, evita-se reduzir PA de forma agressiva na fase aguda, salvo quando a PA estiver em níveis muito elevados que contra-indiquem terapêuticas reperfusoras ou causem risco imediato (outras condições agudas associadas). Em resumo: discretamente elevada = muitas vezes protetora; hipotensão é o grande vilão.

Alternativa C: INCORRETA. Infarto de pequena extensão não é a regra quando a causa é cardioembólica; pelo contrário, AVCs cardioembólicos tendem a ser maiores, corticalmente distribuídos e com maior potencial de severidade e de impacto funcional. A fibrilação atrial aumenta o risco de êmbolos volumosos que ocluem artérias proximais, levando a infartos extensos. Portanto, a afirmação de que cardioembolismo por FA gera pequenos infartos está equivocada.

Alternativa D: INCORRETA. Dizer que deve ser tratado sempre com aspirina é simplista. A aspirina tem papel comprovado na redução de recorrência isquêmica quando indicada e pode ser iniciada após confirmação imagiológica de isquemia, mas há exceções: se o paciente for candidato à trombólise, a aspirina é suspensa até 24 horas após o trombolítico; se houver forte indicação para anticoagulação imediata (cenários selecionados), a estratégia muda; e se houver contraindicação hemorrágica, também não se usa. Logo, não é verdade que aspirina deva ser usada sempre.

Resposta: Alternativa B