Dica do autor: Pense no mecanismo: intolerância ao exercício com cianose que aparece ao esforço indica que, sob estresse, a circulação pulmonar fica insuficiente para oxigenar o sangue ou ocorre um desvio direita‑esquerda transitório. Na cardiopatia congênita com obstrução à saída do ventrículo direito (como estenose pulmonar significativa), a pressão ventricular direita sobe durante o esforço, favorecendo o estabelecimento de shunt direito‑esquerdo por comunicação interatrial patente (ou forame oval) e causando cianose ao esforço. Clinicamente, o sopro de ejeção sistólica em foco pulmonar que irradia para o dorso/escápula é característico de obstrução valvar ou subvalvar no tracto de saída direito. Ou seja: o pulo do gato é associar o caráter do sopro + irradiação + cianose ao esforço a um problema de saída direita, não a uma doença primária pulmonar.

Alternativa A: INCORRETA. Asma causa dispneia e sibilância por obstrução das vias aéreas e piora ao esforço, mas não explica um sopro sistólico que irradia para o dorso nem cianose que surge somente com o exercício e desaparece em repouso. Além disso, a asma típica apresenta sinais pulmonares (sibilos difusos) e não um sopro cardíaco focal.

Alternativa B: INCORRETA. Atresia tricúspide é uma cardiopatia cianótica grave com hipoplasia do ventrículo direito e dependência de comunicação entre câmaras para circulação. Clinicamente costuma cursar com cianose persistente desde o nascimento e sinais de hipertensão venosa sistêmica, não com cianose apenas ao exercício em criança pré‑escolar que, até então, parece bem. O sopro e o quadro apresentados não são compatíveis com a forma clássica de atresia tricúspide.

Alternativa C: CORRETA. Estenose pulmonar (valvar ou subvalvar) produz um sopro de ejeção sistólica no foco pulmonar que pode irradiar para o dorso/escápula. Em esforço, a obstrução ao fluxo pulmonar aumenta a pressão ventricular direita, podendo gerar um shunt direita‑esquerda por comunicação interatrial funcional e levar a cianose e intolerância ao exercício. Esse padrão — sopro e cianose relacionada ao esforço — bate o olho e aponta para estenose pulmonar significativa como causa mais provável.

Alternativa D: INCORRETA. Comunicação interatrial isolada costuma provocar repercussões hemodinâmicas discretas na infância, com shunt esquerdo‑direito e raramente cianose. Ela não produz sopro intenso irradiando para o dorso nem cianose de esforço por si só; a menos que exista hipertensão pulmonar reversora (evento raro em criança pequena), não é a explicação mais plausível.

Alternativa E: INCORRETA. Comunicação interventricular grande causa shunt esquerdo‑direito, repercussão hemodinâmica precoce e sinais de insuficiência cardíaca, além de um sopro holossistólico no foco paraesternal esquerdo. Cianose só aparece tardia ou se houver inversão do shunt por hipertensão pulmonar estabelecida, o que não é compatível com cianose transitória só ao esforço em pré‑escolar.

Resposta: Alternativa C