Dica do autor: O quadro descrito é o clássico de otite externa necrosante (ou maligna) — não é uma otite externa banal. O pulo do gato é reconhecer o perfil: paciente idoso, diabético, dor intensa (hiperalgesia ao toque do trágus), tecido de granulação no meato e sinais de invasão óssea (elevação da VHS e cintilografia óssea positiva). O principal agente etiológico é a Pseudomonas aeruginosa, um bacilo Gram‑negativo não fermentador, capaz de invadir tecido e osso no contexto de imunidade diminuída. Por isso o tratamento precisa ser sistêmico, com antimicrobianos com atividade antipseudomônica e boa penetração tecidual; o esquema costuma ser venoso no início e de longa duração (semanas a meses), associado ao controle rigoroso da glicemia e, quando necessário, drenagem ou desbridamento. Antibióticos clássicos para este cenário incluem agentes beta‑lactâmicos com atividade sobre Pseudomonas (ex.: ceftazidima, cefepima, piperacilina‑tazobactam), carbapenêmicos e fluoroquinolonas antipseudomonais. Ou seja: bate o olho e já pensa em cobertura antipseudomônica — os fármacos que não cobrem Pseudomonas não servem aqui.

Alternativa A: INCORRETA. Amoxicilina não é escolha adequada. É um beta‑lactâmico com boa atividade para muitas infecções otológicas causadas por Streptococcus e Haemophilus, mas não tem atividade confiável contra Pseudomonas aeruginosa. Na otite externa necrosante, usar amoxicilina seria tratar o sintoma sem cobrir o agente mais provável — receita para piora e progressão para osteomielite do temporal.

Alternativa B: CORRETA. Ceftazidima é apropriada porque é uma cefalosporina de terceira geração com atividade antipseudomônica sólida e boa penetração tecidual quando administrada por via venosa. Em pacientes diabéticos com otite externa necrosante/osteomielite do osso temporal, antimicrobianos intravenosos antipseudomonas (como ceftazidima, cefepima, piperacilina‑tazobactam ou carbapenêmicos, dependendo do quadro e da sensibilidade) são a base do tratamento inicial. A duração costuma ser longa e deve ser guiada pela resposta clínica e exames complementares.

Alternativa C: INCORRETA. Vancomicina é ativa contra gram‑positivos, incluindo MRSA, mas não tem atividade contra bacilos gram‑negativos não fermentadores como Pseudomonas. Portanto, mesmo que fosse útil em sospitas de infecção por estafilococo, na otite externa maligna o alvo principal é Pseudomonas, o que torna a vancomicina inadequada como monoterapia.

Alternativa D: INCORRETA. Metronidazol cobre anaeróbios e protozoários, sem ação sobre Pseudomonas. Não tem papel isolado no tratamento da otite externa necrosante. Pode eventualmente ser associado se houver suspeita de infecção mista com anaeróbios, mas jamais como escolha principal.

Resposta: Alternativa B