Dica do autor: Aqui estamos diante de uma pneumonia comunitária do idoso com sinais de gravidade: hipotensão franca (80/50 mmHg), taquipneia, confusão e consolidação lobar à radiografia. Esses achados indicam sepse por origem pulmonar e provavelmente necessidade de cuidado intensivo. O pulo do gato é reconhecer que o local de tratamento e a terapia inicial são dirigidos pelo quadro clínico, não só pela imagem: pacientes com choque séptico ou insuficiência respiratória aguda devem ser tratados em UTI. O antibiótico empírico inicial para pneumonia comunitária grave em paciente sem história de risco para Pseudomonas ou MRSA é a associação de uma cefalosporina de 3ª geração (ex.: ceftriaxona) mais um macrolídeo (ex.: azitromicina) — isso cobre Streptococcus pneumoniae e atípicos e tem sinergia para reduzir mortalidade. Antes de iniciar, colher hemoculturas se possível, mas não demorar antibiótico: iniciar dentro da primeira hora. Em suporte inicial, além da hidratação venosa com cristaloides, pense em reposição agressiva (meta inicial de ~30 mL/kg), monitorização hemodinâmica e início de vasopressor (norepinefrina) se a hipotensão persistir após fluidos; oxigenoterapia e suporte ventilatório conforme necessidade; intubação orotraqueal só se insuficiência respiratória, incapacidade de proteção das vias aéreas ou falha de oxigenação/ventilação.

Alternativa A: INCORRETA. Internar em enfermaria e usar meropenem não é a conduta adequada. O paciente apresenta sinais de choque séptico e alteração do sensório, indicando necessidade de UTI. Meropenem é um carbapenêmico de amplo espectro reservado para suspeita de patógenos hospitalares ou risco de bacilos gram-negativos multirresistentes (ex.: uso prévio de antibióticos recente, internação prolongada, colonização por Pseudomonas). Não há na descrição fatores que justifiquem meropenem de primeira linha; além disso, carbapenêmicos desnecessários aumentam seleção de resistência.

Alternativa B: INCORRETA. Tratamento ambulatorial com cefalexina e orientação de retorno é inapropriado. Idade avançada, taquipneia, hipotensão e confusão tornam esse caso de alto risco — não é para tratar fora do hospital. Cefalexina tem espectro limitado e não cobre atípicos; além disso, o tempo de evolução e sinais sistêmicos apontam para necessidade de terapia endovenosa e monitorização.

Alternativa C: CORRETA. UTI, ceftriaxona + azitromicina e hidratação venosa é a conduta mais adequada aqui. O paciente tem pneumonia comunitária grave com choque/comprometimento neurológico; logo, merece cuidado intensivo. A dupla ceftriaxona (cobertura para pneumococo e enterobacteriaceae sensíveis) mais macrolídeo (cobertura para agentes atípicos e efeito imunomodulador) é a escolha empírica clássica. Hidratação venosa com cristaloides e manejo hemodinâmico inicial (bolus, monitorização e início de vasopressor se necessário) são medidas essenciais e devem ser iniciadas imediatamente.

Alternativa D: INCORRETA. Internação em enfermaria e amoxicilina não bastam para este caso. Amoxicilina pode ser opção para pneumonia não complicada ou menos grave, mas aqui há choque e alteração do nível de consciência, exigindo UTI e terapia mais abrangente (beta‑lactâmico endovenoso de 3ª geração ± macrolídeo). Além disso, na prática hospitalar preferimos ceftriaxona à amoxicilina oral/iv isolada em pacientes graves.

Alternativa E: INCORRETA. Embora fluoroquinolonas respiratórias (ex.: levofloxacino) tenham cobertura ampla, incluí‑las isoladamente em pacientes com pneumonia grave na UTI é menos recomendado como primeira escolha do que a combinação beta‑lactâmico + macrolídeo em pacientes sem risco para Pseudomonas. Além disso, intubação orotraqueal não é conduta de rotina imediata apenas pela presença de choque; deve ser feita se houver insuficiência respiratória aguda grave, hipoxemia refratária, ou incapacidade de proteger vias aéreas. Neste momento, o suporte inclui oxigênio, fluidos e vasopressores conforme resposta.

Resposta: Alternativa C