Dica do autor: Na abordagem do choque pediátrico é essencial identificar o fenótipo hemodinâmico antes de escolher o vasoativo. No choque séptico inicial o quadro mais comum é o "warm shock": débito cardíaco normal ou aumentado e resistência vascular sistêmica diminuída — ou seja, o problema primário é vasodilatação. Nesses casos, o pulo do gato é usar um vasopressor potente com ação alfa predominante para aumentar a resistência vascular e recuperar a pressão arterial sem comprometer muito o débito. A noradrenalina é a primeira escolha: provoca vasoconstrição periférica (aumenta RVS e pressão de perfusão) e tem efeito beta1 moderado que mantém o débito. Drogas com forte ação vasodilatadora ou inodilatadoras (ex.: milrinona) pioram a hipotensão do tipo warm. Agentes com predomínio beta (ex.: dobutamina) são indicados quando há baixa contratilidade e baixo débito cardíaco. Dopamina perdeu espaço por maior risco de arritmias e resposta imprevisível; costuma ser evitada como primeira linha. Por fim, a dose do vasopressor deve ser escalonada conforme resposta, e quando se fala em noradrenalina >0,2 µg/kg/min é porque estamos numa situação de choque refratário que exige dose alta ou associação/estratégias complementares (ex.: vasopressina), sempre monitorando perfusão e sinais de efeito adverso.

Alternativa A: CORRETA. Noradrenalina é o vasoativo de escolha no choque séptico com baixa resistência vascular e débito cardíaco preservado/aumentado (fenótipo "quente" ou warm shock). Tem potente efeito alfa1 (↑RVS, ↑PAM) e efeito β1 moderado (mantém débito). Em choque refratário a dopamina 5 µg/kg/min, escalar para noradrenalina é a conduta adequada; doses altas (>0,2 µg/kg/min) podem ser necessárias em choque grave, sempre com monitorização invasiva quando possível.

Alternativa B: INCORRETA. Dobutamina é um inotrópico com ação β1 predominante e algum efeito vasodilatador β2; útil quando há baixa contratilidade e baixo débito (cold shock com baixa perfusão periférica). No cenário de débito aumentado e vasodilatação, dobutamina tende a agravar a hipotensão. Além disso, 20 µg/kg/min é uma dose muito alta com risco de taquicardia e isquemia miocárdica; não é a escolha certa para choque vasopressor-refratário do tipo warm.

Alternativa C: INCORRETA. Adrenalina tem potente ação α e β e pode ser usada em choque séptico, especialmente em perfis frios ou quando há necessidade de aumentar débito e resistência. Contudo, em quadros de warm shock com débito já aumentado, a adrenalina pode provocar taquicardia, aumento do consumo miocárdico e acidose láctica; além disso, a dose sugerida (0,4 µg/kg/min) é relativamente alta e não é preferível como primeiro escalão em vasodilatação pura quando a noradrenalina é mais indicada.

Alternativa D: INCORRETA. Dopamina, em doses elevadas (≥10 µg/kg/min), tem efeitos vasoconstritores, mas tem variabilidade de resposta, maior risco de arritmias e é desaconselhada como agente de primeira linha em choque séptico pediátrico moderno. Além disso, o paciente já foi refratário a dopamina 5 µg/kg/min; aumentar dose para 10 µg/kg/min não é a melhor estratégia quando o perfil hemodinâmico exige noradrenalina.

Alternativa E: INCORRETA. Milrinona é um inodilator (inotrópico e vasodilatador por inibição da fosfodiesterase-3). Em situações de baixo débito com alta pós-carga controlada pode ser útil, mas em choque séptico com vasodilatação predominante ela tende a piorar a hipotensão. Sua utilização só é indicada com cautela, frequentemente associada a um vasopressor que compense a vasodilatação, não como escolha isolada neste quadro.

Resposta: Alternativa A