Dica do autor: Depressão maior tem arsenal terapêutico amplo: psicoterapias estruturadas (TCC, IPT) são tratamentos de primeira linha para quadros leves a moderados e podem ser isoladas; para quadros moderados a graves, os antidepressivos orais — especialmente os ISRS pela eficácia e perfil de segurança — costumam ser a base do tratamento. Em casos refratários ao menos a duas linhas farmacológicas adequadas (depressão resistente ao tratamento) surgem opções como otimização posológica, troca de classe, combinação de antidepressivos e terapias intervencionistas. A cetamina/esketamina intranasal emergiu como opção com rápido início de ação e está aprovada como tratamento adjunto para depressão resistente, administrada em ambiente controlado por risco de efeitos dissociativos e elevação pressórica. Já a terapia eletroconvulsiva (ECT) mantém papel central — especialmente em depressão psicótica, risco iminente de suicídio, catatonia ou falha terapêutica múltipla — mas, na prática contemporânea, a cetamina intranasal pode ser considerada antes da ECT em pacientes sem indicação urgente para ECT, por ser menos invasiva e por ter perfil de ação rápido; atenção: cada caso exige avaliação de risco/benefício e condições locais de disponibilidade e monitorização.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que a psicoterapia é indicada apenas como adjuvante é um erro grosseiro de conceito. Psicoterapias como terapia cognitivo-comportamental e terapia interpessoal são intervenções de primeira linha para depressão leve a moderada e podem ser usadas isoladamente. Em depressões moderadas a graves, a associação psicoterapia + farmacoterapia costuma ter melhor eficácia do que cada uma isoladamente. Ou seja: psicoterapia NÃO é só adjuvante, dependendo do contexto ela pode ser a estratégia principal.

Alternativa B: INCORRETA. ISRS continuam sendo agentes de primeira linha na depressão maior por combinarem eficácia, segurança e tolerabilidade (baixo risco cardiovascular e de interação comparado a outras classes). Há variações individuais de resposta e efeitos adversos, mas a afirmação de que não são mais considerados primeira linha não procede — eles permanecem entre as opções iniciais preferenciais.

Alternativa C: CORRETA. A cetamina/esketamina intranasal é reconhecida como opção para depressão resistente ao tratamento, utilizada como terapia adjunta em pacientes que não responderam a tentativas anteriores. Tem início de ação rápido (horas a dias), exige administração e monitorização em ambiente controlado devido a efeitos dissociativos e elevação transitória da pressão arterial, e é indicada quando outras estratégias falharam. Na prática atual, ela pode ser considerada antes da ECT em pacientes que não apresentam indicação urgente para ECT (como risco suicida iminente ou quadro psicótico), sendo uma alternativa menos invasiva e de início rápido — daí a assertiva apontada como correta no enunciado.

Alternativa D: INCORRETA. Interromper imediatamente a medicação após remissão é equivocada. O recomendado é manter o antidepressivo por um período de manutenção: pelo menos 6 meses após a remissão no primeiro episódio, e por períodos mais longos (1–3 anos ou indefinidamente) em pacientes com episódios recorrentes ou fatores de risco para recaída. Além disso, suspensão abrupta pode causar síndrome de descontinuação.

Alternativa E: INCORRETA. A combinação de antidepressivos não é contraindicada em todos os casos de depressão resistente; ao contrário, é uma estratégia terapêutica válida em TRD quando empregada racionalmente (por exemplo, SSRI + bupropiona, ou augmentação com mirtazapina), sempre considerando perfil de interações e risco de síndrome serotoninérgica. A combinação deve ser feita com critério, monitorização e conhecimento das farmacodinâmicas envolvidas.

Resposta: Alternativa C