Dica do autor: O manejo do diabetes tipo 2 deve ser individualizado, considerando não apenas a hemoglobina glicada, mas também o risco de hipoglicemia, presença de comorbidades, perfil metabólico e impacto do tratamento sobre o peso corporal.

Neste caso, temos um paciente com:

• Diabetes tipo 2 com 8 anos de evolução;
• Hipoglicemias frequentes, especialmente noturnas;
• IMC de 32 kg/m² (sobrepeso importante);
• Uso de metformina + gliclazida, com HbA1c de 7,8%.

Alguns pontos críticos no raciocínio clínico:

• A gliclazida é uma sulfonilureia de segunda geração. Apesar de eficaz na redução da glicemia, aumenta o risco de hipoglicemia, especialmente em pacientes com função renal preservada e horários fixos de alimentação.
• Também contribui para ganho de peso, o que piora o controle metabólico a longo prazo.
• O uso de sulfonilureias vem sendo progressivamente substituído por classes de antidiabéticos que, além do controle glicêmico, trazem benefícios metabólicos adicionais, com menor risco de hipoglicemia.

Entre as melhores opções de substituição está a classe dos iSGLT2 (inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2):

• Promovem glicosúria (eliminação de glicose pela urina);
• Reduzem a glicemia de forma independente da insulina;
• Têm risco praticamente nulo de hipoglicemia;
• Auxiliam na redução de peso e pressão arterial;
• Apresentam benefícios adicionais em pacientes com insuficiência cardíaca e doença renal crônica.

Dessa forma, a substituição da gliclazida por um iSGLT2 é a conduta mais apropriada neste cenário, pois:

• Reduz o risco de hipoglicemia;
• Contribui para perda ponderal;
• Mantém ou melhora o controle glicêmico em associação à metformina.

Alternativa A: INCORRETA. A metformina deve ser mantida. Ela reduz resistência insulínica, tem perfil seguro e não causa hipoglicemia. A função renal está preservada, portanto não há justificativa para suspendê-la.

Alternativa B: INCORRETA. A adição de um iSGLT2 é benéfica, mas manter a gliclazida mantém o risco de hipoglicemia. O mais apropriado é substituir a sulfonilureia.

Alternativa C: INCORRETA. O agonista de GLP-1 também seria uma excelente opção, especialmente para perda de peso. Contudo, associá-lo à gliclazida mantém o risco de hipoglicemia e insulina neste contexto não está indicada.

Alternativa D: INCORRETA. Aumentar a dose de gliclazida pode reduzir a hemoglobina glicada, mas aumenta o risco de hipoglicemias — o que vai contra o principal problema apresentado pelo paciente.

Alternativa E: CORRETA. A substituição da gliclazida por um iSGLT2 trata simultaneamente dois dos principais objetivos deste caso: redução do risco de hipoglicemia e controle de peso, com manutenção do controle glicêmico.

Resposta: Alternativa E

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