Dica do autor: A vitamina B12 (cobalamina) depende de uma via de absorção bem orquestrada: precisa ser liberada das proteínas alimentares no estômago, inicialmente ligada a proteínas salivais (haptocorrina/R‑proteínas), ser liberada por enzimas pancreáticas no duodeno, ligar‑se ao fator intrínseco (produzido pelas células parietais gástricas) e, por fim, ser absorvida no íleo terminal. Qualquer falha em uma dessas etapas produz má absorção e, a longo prazo, anemia megaloblástica. O pulo do gato é lembrar os pontos críticos: estômago (se não houver fator intrínseco ou ácido suficiente), pâncreas (se não houver proteólise das proteínas ligantes) e íleo terminal (doença ou ressecção). Além disso, estados de aumento da demanda (por exemplo, gravidez) ou dietas estritamente vegetarianas podem precipitar deficiência, mas exigem contexto clínico. Bater o olho e saber: lesões no estômago e insuficiência pancreática são causas clássicas de deficiência de B12; hemorragias crônicas costumam levar a ferrodeficiência, não a B12.

Alternativa A: CORRETA. Insuficiência pancreática e gastrectomia total são causas bem estabelecidas de deficiência de vitamina B12. Na insuficiência pancreática exócrina faltam as proteases necessárias para liberar a cobalamina dos R‑proteínas; sem essa liberação, a vitamina não se liga adequadamente ao fator intrínseco no intestino e não é absorvida. Na gastrectomia total há perda das células parietais produtoras do fator intrínseco (além de achloridia), resultando em má absorção tipo perniciosa e anemia megaloblástica.

Alternativa B: INCORRETA. A insuficiência pancreática (I) está correta, mas a teleangiectasia hemorrágica hereditária (III) não provoca deficiência de B12. Essa doença causa sangramentos e AVMs, levando mais comumente à anemia ferropriva por perda crônica de sangue. Não existe mecanismo fisiopatológico direto conectando telangiectasias à má absorção de cobalamina.

Alternativa C: INCORRETA. A gastrectomia total (II) é causa clássica de deficiência de B12, mas a teleangiectasia (III) não. Portanto, a combinação II e III está errada pela mesma razão: III não está relacionada à via de absorção da cobalamina.

Alternativa D: INCORRETA. Nem a teleangiectasia (III) nem, rotineiramente, a gestação isolada (IV) são causas típicas de anemia megaloblástica por deficiência de B12. A gestação aumenta a demanda por folato e B12, e em gestantes com ingestão inadequada (p.ex., veganas) ou reservas baixas pode surgir deficiência — mas, no geral, a gravidez por si só não é causa clássica de anemia megaloblástica por B12 em populações com nutrição adequada.

Alternativa E: INCORRETA. A insuficiência pancreática (I) está correta, porém a combinação com gestantes (IV) como par de causas não é a melhor resposta: gestação pode agravar um quadro pré‑existente ou levar a deficiência em contextos específicos, mas não é uma causa clássica isolada de anemia megaloblástica por B12 como são a insuficiência pancreática e a gastrectomia total.

Resposta: Alternativa A