Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer quadro de insuficiência adrenal aguda por suspensão abrupta de corticoide em paciente em uso crônico e em dose supressora. Quem usa prednisona 40 mg/dia por longo período tem eixo hipotálamo-hipófise-adrenal suprimido; ao parar de repente, o organismo não consegue produzir cortisol suficiente para manter pressão arterial, glicemia e resposta ao estresse. Clinicamente, isso aparece com hipotensão refratária, confusão/sonolência, náuseas/vômitos e hipoglicemia. No atendimento imediato, não se fica inventando exame: ABC, reposição volêmica com solução salina isotônica, correção da hipoglicemia com glicose EV e reintrodução urgente de corticoide EV (hidrocortisona ou equivalente). Depois que a vida estiver salva, investiga-se foco infeccioso, eletrólitos e causa desencadeante. Em resumo: quando bater o olho e ver paciente que parou de tomar corticoide, com hipotensão e rebaixamento do nível de consciência, pense em crise adrenal e trate com glicose + corticoide IV sem perder tempo.

Alternativa A: INCORRETA. Sepse é sempre uma hipótese importante em portadores de lúpus em uso de imunossupressor, e a apresentação com hipotensão e confusão compatibiliza com choque séptico. Porém, no caso descrito há um detalhe chave: a cessação abrupta de prednisona em paciente em dose supressora é causa muito mais provável de colapso circulatório agudo e hipoglicemia em poucas horas/dias. Além disso, a família relata interrupção das medicações e jejum; a conduta inicial na emergência não é apenas coletar culturas e iniciar antibiótico de largo espectro — o primeiro passo é estabilizar (fluídos, glicose, reintroduzir corticoide). Culturas e antibioticoterapia podem ser necessárias posteriormente se houver sinais de infecção, mas não respondem ao quadro imediato como primeira ação.

Alternativa B: CORRETA. Hipoglicemia e crise adrenal por retirada súbita de corticoide explicam muito bem o quadro: paciente em uso crônico de prednisona 40 mg/dia que parou de tomar medicação e de alimentar-se, evoluindo com sonolência, confusão e hipotensão grave. A conduta imediata correta é correção da glicemia com glicose EV e reintrodução urgente de corticoide EV (hidrocortisona 100 mg IV em bolus, seguida de esquemas de manutenção, ou equivalente), além de reposição volêmica. Corticoide deve ser administrado precocemente — ele é a chave para reverter o choque adrenal. Não dá para esperar exames antes de repor a glicose e o esteroide quando há alto índice de suspeita.

Alternativa C: INCORRETA. Reativação de vasculite do SNC é uma complicação grave do LES e justificaria pulsoterapia com metilprednisolona em casos de atividade inflamatória comprovada com déficits neurológicos focais, crises convulsivas ou achados de imagem/ponte cerebroespinhal compatíveis. No entanto, a apresentação com hipotensão marcada e rebaixamento do nível de consciência após interrupção de corticoide é muito mais sugestiva de crise adrenal do que de nova vasculite. Além disso, pulsoterapia não é a intervenção emergencial correta para choque e hipoglicemia — primeiro estabiliza-se o paciente e repõe-se corticoide imediato; só depois se confirma atividade da doença e se escalona terapias imunossupressoras.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome conversiva (transtorno de conversão) pode causar perda funcional neurológica sem causa orgânica, mas não causa hipotensão grave nem hipoglicemia. O quadro descrito é médico e potencialmente fatal, com sinais vitais alterados (PA 60/40) e antecedentes de interrupção de corticoide — portanto não se trata de manifestação psiquiátrica primária. Usar benzodiazepínico e encaminhar ao psiquiatra seria até perigoso aqui, porque retardaria intervenções vitais.

Alternativa E: INCORRETA. Pacientes com LES têm maior risco de eventos trombóticos, especialmente se houver síndrome antifosfolípide, e um AVC pode causar rebaixamento do nível de consciência. Contudo, um AVC ictal geralmente cursa com déficits neurológicos focais e sem hipotensão tão profunda como a descrita; trombólise não é a conduta apropriada para um quadro hemodinamicamente instável e sem clara janela ou confirmação. Além disso, a história de parada abrupta de corticoide e jejum é mais compatível com crise adrenal do que com evento trombótico agudo.

Resposta: Alternativa B