Dica do autor: Quando a gente pensa em paralisia completa do III par associada a dor, o ponto-chave é lembrar que existem dois grandes mecanismos: compressão das fibras periféricas do nervo (causando acometimento pupilar) e isquemia microvascular que costuma poupar a pupila. A oftalmoplegia dolorosa com acometimento completo — ptose, desvio em baixo e para fora, e midríase — sugere um processo compressivo/inflamatório na região do seio cavernoso ou fissura orbital superior. O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro de “oftalmoplegia dolorosa” que evolui subagudamente e costuma envolver múltiplos pares cranianos que passam pela região: é o clássico cenário da síndrome de Tolosa‑Hunt — uma inflamação granulomatosa idiopática do seio cavernoso/área da fissura orbital que causa dor periorbitária intensa e melhora rápido com corticoterapia. Fique ligado também nas diferenças temporais e na presença/ausência de sinais sistêmicos: isquemia diabética tende a ser indolor e pupila poupada; aneurisma causa dor e pupila afetada, mas geralmente com instalação súbita e risco de ruptura; doenças infecciosas ou granulomatosas sistêmicas têm pistas adicionais (febre, acometimento sistêmico, achados de imagem/ líquor). No fim das contas, olhar para dor + padrão de acometimento pupilar + tempo de início e resposta a corticoide te dá a bola da vez.

Alternativa A: INCORRETA. A neuropatia diabética do III nervo costuma ser uma mononeuropatia isquêmica microvascular: apresenta acometimento motor (ptose e desvio do globo) com preservação das fibras pupilares (pupil-sparing) e, geralmente, sem dor intensa. Evolui de forma relativamente aguda e melhora com tempo; a presença de dor periorbitária intensa e de midríase torna a neuropatia diabética uma explicação pouco provável para paralisia completa dolorosa.

Alternativa B: CORRETA. A oftalmoplegia de Tolosa‑Hunt é a causa clássica de dor orbital/periorbitária associada a paralisia de um ou mais pares cranianos que atravessam o seio cavernoso (III, IV, VI e ramos oftálmicos do V). Geralmente cursa com dor forte, evolução subaguda e pode produzir paralisia completa do III nervo, incluindo acometimento pupilar, pela inflamação granulomatosa que comprime as fibras nervosas. A resposta rápida e marcante a corticoterapia é característica e ajuda no diagnóstico. Por isso, no contexto da pergunta, Tolosa‑Hunt é a alternativa correta.

Alternativa C: INCORRETA. A neurossarcoidose pode sim acometer pares cranianos e causar quadros de oftalmoplegia com dor, mas costuma acompanhar sinais sistêmicos (p.ex. alterações pulmonares, linfadenopatia) ou exames complementares que sugerem sarcoidose (alterações no líquor, imagem com granulomas). Não é a primeira hipótese diante de uma paralisia completa do III com dor isolada; além disso, Tolosa‑Hunt é a síndrome prototípica de dor orbital com comprometimento múltiplo de nervos na região cavernosa.

Alternativa D: INCORRETA. Um aneurisma da artéria comunicante posterior (ou comunicante posterior) costuma causar uma paralisia dolorosa do III nervo com envolvimento pupilar porque comprime as fibras periféricas. Porém, o quadro típico é de instalação mais aguda e costuma ser focal/isulado ao III nervo; além disso, a preocupação máxima é risco de ruptura e hemorragia subaracnóidea. Em provas, quando a queixa é de dor intensa e oftalmoplegia potencialmente envolvendo vários pares ou com curso subagudo e boa resposta a corticoide, Tolosa‑Hunt é a resposta mais compatível. Por isso, apesar de aneurisma ser uma causa importante de III par doloroso, não é a opção escolhida aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Toxoplasmose ocular é uma infecção retino‑coriorretiniana que causa dor ocular, diminuição da acuidade visual, coriorretinite ativa e sinais inflamatórios intraoculares; não é causa típica de paralisia isolada do III nervo. A presença de sintomas de retina e uveíte orienta mais para toxoplasmose do que para uma síndrome cavernosa com oftalmoplegia.

Resposta: Alternativa B