Dica do autor: Na prática, quando o ultrassom demonstra colelitíase associada a coledocolitíase, o manejo precisa priorizar a desobstrução da via biliar e a prevenção de complicações agudas (colangite, pancreatite obstrutiva). O pulo do gato é resolver primeiro o problema na via biliar principal — retirar o cálculo do colédoco — e só depois tratar a vesícula de forma eletiva. Hoje, o caminho mais consolidado é o clareamento endoscópico (CPRE/colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) com papilotomia e extração do cálculo, ou, quando disponível e indicado, a exploração laparoscópica do colédoco no mesmo tempo da colecistectomia em centros especializados. A colangiografia intraoperatória ajuda a confirmar clearance. Após extração do cálculo via endoscopia e estabilização do paciente, programa-se a colecistectomia videolaparoscópica em segundo tempo para evitar recidiva de sintomas e novas migrações de cálculos. No fim das contas, tratar a obstrução primeiro diminui morbidade e facilita a cirurgia eletiva subsequente.

Alternativa A: CORRETA. Essa opção descreve a conduta clássica: clareamento da via biliar para retirada do cálculo (via CPRE com papilotomia), confirmação por colangiografia e posterior colecistectomia em um segundo tempo. É a estratégia que prioriza desobstrução rápida da árvore biliar, reduz risco de colangite/pancreatite e permite programar a colecistectomia de forma mais segura e com menor inflamação local.

Alternativa B: INCORRETA. Dizer que o tratamento inicial deve ser cirurgia para retirada dos cálculos do colédoco ignora que, na prática, a abordagem endoscópica é muitas vezes a primeira escolha, especialmente em serviços com disponibilidade de CPRE. A exploração cirúrgica do colédoco pode ser indicada em situações específicas (falha da CPRE, cálculos impactados, centro com expertise em exploração laparoscópica do colédoco), mas não é a regra inicial para todos os casos.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento clínico com ácido ursodesoxicólico é reservada para casos muito selecionados de colelitíase assintomática ou quando cirurgia é absolutamente contraindicada; não serve para coledocolitíase sintomática/obstrutiva. No cenário de cálculo no colédoco há risco de colangite e pancreatite, exigindo intervenção para desobstrução, não apenas espera com US em 6 meses.

Alternativa D: INCORRETA. Confirmar colelitíase com tomografia não é necessário quando o diagnóstico ultrassonográfico já é claro; além disso, a tomografia tem sensibilidade variável para cálculos biliares (piora para cálculos colesterolosos). Mais importante que "confirmar" a colelitíase é tratar a coledocolitíase ativa. Exames adicionais (colangio-RNM, CPRE diagnóstico/terapêutico) podem ser úteis em casos duvidosos, mas a tomografia não é passo obrigatório aqui.

Resposta: Alternativa A