Dica do autor: O ponto chave aqui é entender que a estenose pilórica decorrente de úlcera duodenal é um problema mecânico somado a um problema ácido-gástrico. O tratamento ideal precisa resolver a obstrução (retirar o antro que produz gastrina/estímulo ácido ou fazer uma via de drenagem adequada) e ao mesmo tempo reduzir a secreção ácida para evitar recidiva ulcerosa. Antrectomia remove o antro alcalinizante e diminuindo o estímulo gastrínico; a vagotomia (quando bem indicada, seletiva ou truncal conforme o caso) reduz a secreção de ácido; e a reconstrução gastroduodenal (Billroth I) restaura a passagem fisiológica pelo duodeno, evitando alterações na motilidade e o risco de síndromes de desvio biliar. Hoje em dia a erradicação do H. pylori e terapia médica são passos iniciais obrigatórios, mas quando já existe estenose fibrosa/obstrutiva crônica a cirurgia que combine ressecção do antro + controle ácido + reconstrução gastroduodenal é a solução definitiva e preferível sempre que tecnicamente possível.

Alternativa A: INCORRETA. Dilatação endoscópica com erradicação do H. pylori pode ser tentativa válida em obstruções benignas recentes, de pequena extensão e sem fibrose densa — é a opção pouco invasiva e temporária. Contudo, na estenose pilórica estabelecida por úlcera duodenal crônica com fibrose, a dilatação tende a ser insuficiente ou de curta duração; além disso, a simples erradicação do H. pylori não resolve a obstrução já instalada. Logo, não é a melhor opção definitiva para casos de estenose fibrosa.

Alternativa B: INCORRETA. A vagotomia superseletiva (alto/parietal cell vagotomy) reduz secreção ácida preservando a motilidade gástrica, o que é ótimo quando não há obstrução. Mas em presença de estenose pilórica a vagotomia isolada não corrige o problema mecânico e pode até agravar sintomas de retenção gástrica; nesses casos é preciso associar ressecção do antro ou procedimento de drenagem (piloroplastia/piloromyotomia) — portanto, vagotomia superseletiva + erradicação do H. pylori é insuficiente como tratamento definitivo.

Alternativa C: INCORRETA. Antrectomia é correta na lógica do tratamento, mas a reconstrução em Y de Roux (gastrojejunostomia tipo Roux-en-Y) é uma alternativa usada quando não é possível realizar anastomose com o duodeno (ex.: tecido inflamado, dano duodenal extenso) ou quando se quer evitar estase biliar. Para úlcera duodenal com estenose pilórica, quando o duodeno é viável, o mais fisiológico e preferível é a gastroduodenostomia (Billroth I). Assim, a combinação com Roux-en-Y não é a primeira escolha padrão quando o objetivo é tratar obstrução pós-úlcera duodenal.

Alternativa D: CORRETA. Antrectomia com vagotomia seletiva e reconstrução gastroduodenal (Billroth I) é a combinação clássica e adequada: remove o antro produtor de gastrina (reduz estímulo ulceroso), associa controle da secreção ácida pela vagotomia e restabelece trânsito fisiológico pelo duodeno com a gastroduodenostomia. É a opção cirúrgica definitiva mais indicada em estenose pilórica fibrosa secundária à úlcera duodenal, desde que as condições locais permitam a anastomose duodenal.

Alternativa E: INCORRETA. Gastrectomia subtotal (2/3) é procedimento mais demolitor e reservado para situações selecionadas (tumor, doença extensiva, ou falha de outras ressecções). Além disso, há um equívoco técnico: Billroth I refere-se à gastroduodenostomia e não à gastrojejunal; uma gastrojejunostomia seria Billroth II. De todo modo, a ressecção tão ampla não é necessária como primeira linha para estenose pilórica por úlcera duodenal e traz mais morbidade.

Resposta: Alternativa D