Dica do autor: Na mulher em transição menopausal (perimenopausa) o sangramento uterino anormal costuma ser devido, na maioria das vezes, a anovulação e ao desequilíbrio estrogênio‑progestagênio: o estrógeno continua a estimular o endométrio de forma irregular e, sem a oposição adequada do progestágeno, ganha‑se sangramento prolongado ou intermitente. O pulo do gato é reconhecer o padrão clínico (idade, ciclo irregular, sinais de transição) e escolher uma estratégia que contenha o sangramento de forma rápida e, ao mesmo tempo, proteja e regularize o endométrio. Para controle agudo de sangramentos por anovulação, uma opção eficaz é a terapia hormonal combinada em dose elevada por curto período para interromper o sangramento, seguida de progestágenos em esquema cíclico para manutenção e proteção endometrial. Exames complementares (ultrassom e amostragens endometriais) servem para estratificar risco: alterações ecográficas focais ou suspeitas, sangramento persistente ou fatores de risco para neoplasia exigem investigação histológica. No dia a dia, alternativas como DIU de levonorgestrel também são excelentes para controle crônico e proteção do endométrio, mas não estavam nas alternativas apresentadas.

Alternativa A: INCORRETA. Acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM (Depo‑provera) é uma forma de progestágeno de ação prolongada que pode reduzir sangramentos ao longo do tempo, mas não é a melhor escolha para controle agudo em perimenopausa: iniciação pode manter irregularidade, não garante interrupção imediata do sangramento e tem efeito reversível lento. Além disso, para alguém de 47 anos com sangramento importante e alterações ecográficas, priorizamos método que interrompa rápido o sangramento e que ofereça proteção endometrial clara; a injeção trimestral não cumpre tão bem esse papel inicial.

Alternativa B: CORRETA. A associação de etinilestradiol + levonorgestrel em dose elevada por 7 dias é uma estratégia clássica para interromper sangramentos por anovulação porque suprimi a ovulação, estabiliza o endométrio e permite controle rápido do sangramento. Após a remissão, instituir progestágeno oral na fase lútea por alguns ciclos (ou por 6 meses, conforme a alternativa) ajuda a restabelecer ciclos regulares e protege o endométrio da ação estrogênica. Na prática, esse esquema tem boa resposta em perimenopausa sintomática, é prático e considerado primeira linha quando não há sinais claros de neoplasia endometrial. (Observação: em serviços com acesso, o DIU de levonorgestrel é outra excelente opção para controle e proteção prolongada.)

Alternativa C: INCORRETA. Administrar somente estrógenos (estrógenos conjugados) para controlar sangramento em mulher com útero é inadequado: estrogênio isolado estimula ainda mais o endométrio, podendo prolongar ou agravar o sangramento e aumentar risco de hiperplasia endometrial. Estrogênios isolados só são usados com segurança em mulher sem útero (após histerectomia) ou quando sempre acompanhados de progestágeno em mulheres com útero.

Alternativa D: INCORRETA. Ácido tranexâmico é eficaz para reduzir fluxo menstrual em sangramentos de origem ovulatória (menstruação abundante), pois reduz fibrinólise local, mas em anovulação/perimenopausa a causa é o estímulo estrogênico desprotegido do endométrio; o tranexâmico pode até diminuir o volume momentaneamente, mas não resolve o problema de base nem protege o endométrio nem regula o ciclo — por isso não é a melhor escolha isolada neste caso.

Alternativa E: INCORRETA. Curetagem uterina (D&C) não deve ser a primeira conduta rotineira: é um procedimento invasivo, com riscos, e hoje, quando indicado, privilegia‑se a amostragem endometrial dirigida (biópsia) para diagnóstico. A indicação cirúrgica fica reservada para falha do tratamento médico, necessidade hemostática imediata não controlada por medidas menos invasivas, ou quando houver forte suspeita de lesão estrutural ou neoplásica evidente.

Resposta: Alternativa B